超声生物显微镜在浅前房人群明暗光线下房角改变观察中的应用

王佩君 辛勤辉 颜管根

超声生物显微镜在浅前房人群明暗光线下房角改变观察中的应用

王佩君 辛勤辉 颜管根

原发性闭角型青光眼（PACG）是我国最常见的一种青光眼类型，若不及时有效治疗，视路可以全部丧失，最终导致不可逆转性失明[1]。美国眼科学会发布的原发性前房角关闭的临床指南将前房角关闭分为解剖的窄房角（ANA）、原发性前房角关闭（PAC）及PACG三类[2]。ANA是指前房角原发性异常变窄，但是周边部虹膜尚未接触到小梁网。PAC是具有解剖的窄房角和周边虹膜阻塞小梁网的证据，如：虹膜周边前粘连、眼压升高、虹膜节段状萎缩、晶状体青光眼斑等，且分为急性、慢性两种。PACG是指当PAC出现不可逆的青光眼视神经损害和视野缺损。临床上ANA虽然有发生PAC的可能，但很难预料在何时、何种情况下发生。PAC如能早期诊断，只要干预PAC就有可能阻止疾病进展，这对于防治青光眼导致的视力低下和致盲具有重要意义。超声生物显微镜（UBM）能提供眼前节高分辨率的图像，是近年来临床观察房角形态的常用检查手段。本研究采用UBM观察原发性闭角型青光眼的高危人群（浅前房和ANA）在不同光照（明、暗光线）下的房角状态，以期了解明、暗光线下UBM检查的作用，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-06—2010-06在本院眼科门诊检查中发现的年龄为50岁及以上的浅前房和具有ANA的患者43例（86眼），男16例，女27例，年龄50～79（60.5±8.1）岁。周边前房深度：1级28眼，2级37眼，3级21眼。

1.2 方法

1.2.1 浅前房的确定 以Van Herick法[3]周边前房深度评估，以角膜厚度（CT）作为测定值单位。采用下列标准对颞侧周边前房深度进行分级：1级：周边前房深度＜1/4 CT；2级：周边前房深度=1/4 CT；3级：周边前房深度＞1/4～1/3 CT；4级：周边前房深度＞1/3 CT。将周边前房深度≤1/3 CT眼定为浅前房眼。

1.2.2 非ANA眼排除 所有浅前房者均行裂隙灯显微镜检查眼前节，直接检眼镜检查眼底，压陷式眼压计测量眼压。凡有眼压升高＞21mmHg、虹膜节段状萎缩、晶状体青光眼斑及青光眼视神经改变等PAC或PACG证据者，曾经接受激光或周边虹膜切除术、眼外滤过术等青光眼患者，合并眼部其他疾病或接受过其他眼科手术者除外，不能配合者也除外。对于经上述检查后入选的浅前房眼，以Goldmann前房角镜检查，以Spaeth分级法判断虹膜平面与前房角前壁之间夹角＜20°、虹膜根部膨隆眼即判断为ANA眼[4]。

1.2.3 明、暗光线下UBM检查 采用天津索维电子技术有限公司的UBM检查设备（型号：UBM SW-3200 Kinscan）检查受检眼前房角，采取先暗室后明室的顺序，由3位经验丰富的临床医师检查受检眼上方、颞侧、下方及鼻侧4个方位的房角结构。在暗室下行UBM检查时，除显示屏外无其他光源，而且显示屏不直接对检查眼，暗室检查结束后在同样检查条件下，打开室内2盏20W的日光灯，10min后重复以上检查。在4个检查位置UBM图像中至少1个位置发现周边虹膜与前房角前壁接触则判断该眼为前房角关闭眼（图1）。

图1 明暗光线下UBM检查对照（a：明室房角开放；b：暗室房角关闭）

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 不同周边前房深度受检眼的前房角关闭情况 见表1。

表1 不同周边前房深度受检眼的前房角关闭情况

由表1可见，不同级别周边前房深度受检眼在明、暗光线下前房角关闭眼数的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 受检眼UBM各检查点的前房角关闭率 明光线下UBM检查：上方、颞侧、下方及鼻侧的前房角关闭率分别为20.91%、1.73%、15.45%、6.98%。暗光线下UBM检查：上方、颞侧、下方及鼻侧的前房角关闭率分别为56.63%、11.62%、49.35%、26.94%。可见无论明、暗光线下均以上方前房角关闭的发生率最高。

3 讨论

PACG是一种严重的致盲性眼病，是房角关闭的结果。造成房角关闭的主要机制有两种：瞳孔阻滞和虹膜根部的肥厚或睫状体前移[5]。目前临床上公认，房角关闭的重要危险因素为浅前房和ANA[6]。临床实际工作中，PACG早期诊断的问题就是判断ANA眼何时发生前房角关闭，从而进行早期、有效的干预问题。以往对于ANA眼采用传统暗室俯卧试验加前房角镜检查等方法确诊PACG，但因单独以眼压升高为标准容易致假阳性率的增加；同时因试验中使用裂隙灯房角镜检查，由于光照明的影响及操作时机械性的干扰，可造成关闭房角重新开放的假象，导致假阴性增加[7]。因此提高激发试验的敏感性和特异性是闭角型青光眼筛选的重要课题之一。

UBM采用高频超声技术及水浴检查技术，相对于前房角镜、裂隙灯显微镜而言，能在相对无干扰（不受屈光状态和屈光间质混浊影响）的情况下对眼前段活体结构进行观察，为房角的实时、非侵入、动态观察提供了一种先进的方法。本研究结果表明，在暗的环境中，应用UBM检查发现了更多的房角相贴关闭，房角关闭率为67.44%，明、暗光线下房角关闭率比较差异有统计学意义。在明室中发生的房角关闭在暗室中都是关闭的，并且与受检眼的周边前房深度密切相关，周边前房深度越浅，房角关闭率越高，从而证实明、暗光线下UBM检查是发现前房角关闭的有效方法，暗室是发生房角关闭的重要环境因素。

UBM较之传统暗室试验具有明显优势[8]。UBM在自然状态下对明、暗光线下前房角的变化进行观察，为青光眼的高危眼提供更可靠的依据，避免了传统暗室试验仅以眼内压的变化和/或房角镜检查结果判断阳性的缺点，使暗室激发试验的特异性和敏感性得到很大提高。据报道，将UBM应用到暗室试验中，可使其诊断的敏感性达到68.2%，特异性达到100%[9]，并能准确地对暗室条件下房角关闭的机制作出分析。但以UBM明、暗光线试验进行青光眼的筛选，同样可出现假阴性结果，原因系房角关闭由多种原因引起，部分患者在暗室条件下并不诱发房角功能关闭，但并不能说明这些患者无房角关闭的风险，可能在其他的刺激下也会出现房角关闭。

由于闭角型青光眼危害性较大，加上目前便携式UBM的出现，使仪器轻巧容易搬动，价格适中，故推荐以UBM观察明、暗光线下房角改变应用于临床，亦可用于在大范围人群中有效筛查PAC和PACG；并以试验后房角是否关闭为判断标准，从而决定是否对闭角型青光眼的高危眼进行及时有效的处理。对于仅在暗室下发生房角关闭患者的预后如何，尚有待进一步深入研究。

[1]葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:241.

[2]赵家良,于伟鸿,马建民.眼科临床指南[M].北京:人民卫生出版社,2006: 122-143.

[3]Foster P J,Devereux J G,Alsbirk P H,et al.Detection of gonioscopically occludable angles and primary angle closure glaucoma by estimation of limbal chamber depth in Asians:modified grading schem[J].Br JOphthalmol,2000,84(3):186-192.

[4]李美玉.青光眼学[M].北京:人民卫生出版社,2004:140.

[5]边俊杰,戴惟葭,刘大川.原发性闭角型青光眼房角检查及关闭机制新进展[J].医学综述,2011,18(1):110-113.

[6]Foster P J.The epidemiology of primary angle closure andassociat ed glaucomatous opticneuropathy[J].Semin Ophthalalmol,2002,17 (2):50-58.

[7]杨文利,王宁利.眼超声诊断学[M].北京:科学技术文献出版社,2006: 216-217.

[8]赵平,林丁.超声生物显微镜能否替代前房角镜检查[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2012,12(1):21-23.

[9]崔玮,姜岚,王秀花.超声生物显微镜在青光眼诊治中的应用进展[J].国际眼科杂志,2012,12(2):268-270.

2012-11-15）

（本文编辑:欧阳卿）

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