老年胃癌患者术后死亡危险因素分析

张宇 张琪 叶晓峥 魏星 裘华森

老年胃癌患者术后死亡危险因素分析

张宇 张琪 叶晓峥 魏星 裘华森

目的 探讨老年患者胃癌切除术后死亡的主要危险因索，建立Logistic预测模型。 方法 选取236例老年胃癌切除患者，比较术后死亡患者与生存患者的临床资料，将有统计学意义的单因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，建立回归方程获取预测模型，评价其预测术后死亡的灵敏度、特异度、准确度。结果 本组患者术后病死率为8.9%。具有统计学意义的9个单因素[年龄、术前血红蛋白水平、血清白蛋白水平、手术时间、术中输液量、肿瘤长径、肿瘤分化程度、合并疾病（心血管疾病、慢性阻塞性肺病）]行Logistic回归分析，结果显示老年胃癌患者术后死亡与慢性阻塞性肺疾病和年龄有关，获得预测模型为：P=1/[1+e(24.8795-0.3198X1-2.1803X9)]，此模型预测胃癌术后死亡的准确度为95.3%，灵敏度为100%，特异度为47.6%。 结论 慢性阻塞性肺疾病及年龄是老年胃癌患者术后死亡的独立危险因素。

胃肿瘤 病死率 手术并发症 回归分析 老年人

近年来，全球胃癌发病率呈逐渐下降趋势[1]，但胃癌在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，其中老年（≥65岁）胃癌患者日益增多，手术率也越来越高。但老年患者脏器功能退化、储备下降，且常伴有多种基础疾病，手术耐受性差，仍有较高的术后病死率。本研究回顾性分析老年胃癌手术患者的术前状态、肿瘤病理以及手术相关因素等资料，旨在探讨老年胃癌患者术后死亡的主要危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2006-01—2011-06我院收治的老年（年龄≥65岁）胃癌患者236例，男141例，女95例；年龄65～88（75.63±7.16）岁。肿瘤TNM分期：Ⅰ期77例，Ⅱ期44例，Ⅲ期92例，Ⅳ期23例。其中176例术前合并其他疾病，均经内科确诊，其中合并心血管疾病（包括冠心病、心功能不全、高血压、严重心律失常等）134例，慢性阻塞性肺病稳定期58例，2型糖尿病47例，肝硬化34例，肾功能异常17例，脑卒中恢复期或后遗症期12例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采取姑息性手术治疗38例，根治性手术治疗198例。姑息性手术均行胃部分切除术，单纯胃肠吻合者未纳入；根治性手术均行胃大部或全胃切除加D2淋巴结清扫。其中近端胃切除15例，远端胃切除174例，全胃切除36例，残胃切除11例；邻近脏器联合切除29例，其中脾切除5例，胆囊切除15例，横结肠切除3例，胰十二指肠切除2例，肝切除4例。

1.2.2 相关因素分析方法 将术后死亡定义为手术后30d内疾病原因死亡[2]，按此标准界定术后生存组及死亡组。对两组患者的性别、年龄、病程、家族史、合并疾病、手术方式、手术时间等共56项临床特征进行比较，取有统计学意义的变量作多因素分析，计算各因素的相对危险度，并评价该模型预测术后死亡的灵敏度、特异度、准确度。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料均以表示，组间比较采用t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，相关因素分析采用多因素Logistic回归分析，并建立Logistic回归方程。

2 结果

2.1 胃癌术后死亡单因素分析 胃癌术后病死率为8.9%（21/236）。在所分析的56个因素中，单因素分析结果可见胃癌术后死亡组与生存组9个方面的差异具有统计学意义（详见表1），分别为年龄、术前血红蛋白水平、血清白蛋白水平、手术时间、术中输液量、肿瘤长径、肿瘤分化程度、心血管疾病、慢性阻塞性肺病；其中术前血红蛋白和白蛋白水平为保护性因素，其余为危险因素。

表1 胃癌术后死亡单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义的9个因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示共有2个危险因素进入Logistic回归方程，根据偏回归系数的绝对值判断，慢性阻塞性肺病（X9）作用较强，而年龄（X1）较弱（见表2）。获得胃癌术后死亡多因素Logistic回归预测模型为：P=1/ [1+e（24.8795-0.3198X1-2.1803X9）]，模型使用时 X1代入数值，合并慢性阻塞性肺病时X9代入2，否则代入1。若P值越接近于经1，则患者发生术后死亡的可能性越大；P值越接近于0，患者发生术后死亡的可能性越小。将包括常数项与2个变量的模型，以概率值0.5作为交界点，得出的预测值与实际数据结果显示：此概率模型判断胃癌术后严重并发症的准确度为95.3%，灵敏度为100%，特异度为47.6%。

表2 胃癌术后死亡多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前，尽管胃癌发病率总体呈下降趋势，但胃癌的高发年龄却呈上升趋势，老年胃癌患者越来越多，胃癌手术的中老年患者也越来越多。老年患者随着年龄增长，器官功能衰退，常合并多种疾病，使得手术风险增加，术后严重并发症和病死率也较高[2]。本研究结果显示，慢性阻塞性肺病和年龄是老年患者胃癌切除术后死亡的独立危险因素。其中慢性阻塞性肺病对术后病死率影响较大，年龄影响较小。本模型以概率值0.5作为分界点，预测术后死亡准确度为95.3%，灵敏度为100%，特异度为47.6%，该模型灵敏度较高，特异度偏低，临床使用时应注意。

慢性阻塞性肺病在预测模型中偏回归系数较大，提示其对术后死亡影响最大。Duggan等[3]报道，慢性阻塞性肺病围手术期呼吸系统并发症发生率显著升高，严重的慢性阻塞性肺病患者其围手术期呼吸系统并发症发生率高达23%，轻、中度患者的发生率为4%～10%。本组患者呼吸衰竭发生率为19.91%，可能与胃癌手术对膈肌运动的影响较大有关，从而使呼吸系统并发症的发生率相对较高。此外，术后疼痛导致患者不能进行有效的咳嗽、咳痰及深呼吸锻炼，也是胃癌术后肺部并发症的重要原因。对于慢性阻塞性肺病患者，积极的术前准备包括戒烟、戒酒、肺部扩张训练、咳嗽、改善营养状况以及化痰治疗等[4-5]；术中气管插管严格无菌操作及熟练的插管技术，防治误吸，尽可能缩短手术时间，掌握适度的麻醉深度，使术后能尽快清醒，尽早拔除气管插管；术后有效镇痛以及无创呼吸机的使用能减少对膈肌的抑制，改善潮气量及肺活量，都是降低术后严重并发症及减少术后死亡的有效手段[6]；同时研究表明，术后床头抬高至少30°能降低误吸及误吸相关性肺炎的发生率[7]。

年龄作为独立的术后死亡危险因素，国内外均有报道。燕敏等[8]认为，年龄是影响生存率的重要因素，年龄每增加5岁，死亡的相对危险度为1.261。Wu等[9]认为，年龄＞74岁是影响术后病死率的独立危险因素。也有报道认为老年患者行胃癌手术是安全的，甚至有手术相关病死率为0的报道[10]。本研究中术后死亡组患者年龄为（81.38±6.39）岁，纳入本研究的患者术前均经过严格术前脏器功能评估，确认能耐受手术后实施胃癌手术，但仍出现8.9%术后病死率，可见对于高龄尤其是80岁以上的胃癌患者，手术选择仍应慎重。

综上所述，慢性阻塞性肺病和年龄是老年胃癌患者术后死亡的独立危险因素。慎重选择病例、积极的术前准备、个体化的治疗方案以及恰当的术后处理可能有助于降低老年患者胃癌术后病死率。

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Risk factors of postoperative death in elder patients with gastric cancer

Stomach neoplasm Mortality Postoperative complications Regression analysis Aged

2012-10-15）

（本文编辑：欧阳卿）

十一五国家科技支撑计划（2008BAI53B032）

310006 杭州，浙江中医药大学附属第一医院胃肠外科

【 Abstract】Objective To assess the risk factors of postoperative death in elder patients with gastric cancer. Methods The clinical data of 236 elder patients with gastric cancer undergoing gastrectomy were retrospectively analyzed.Univariate analysis was performed with 56 clinical variables first,then,multivariate logistic regression analysis was used for selected variables and the logistic regression model was established.The accuracy,sensitivity and specificity of the logistic model to predicate the probability of postoperative death were assessed. Results The postoperative mortality in this group of patients was 8.9%.Nine clinical variables,including chronic obstructive pulmonary disease(COPD),cardiac diseases,procedure duration,size of tumor long diameter,volume of fluid infusion,differentiation grade of tumor,serum level of hemoglobin,serum level of albumin and age entered the multivariate analysis.Logistic regression analysis revealed that COPD and age were significantly associated with postoperative death in elder patients.And a logistic regression equation to predict postoperative death was established P=1/ [1+e(24.8795-0.3198X1-2.1803X9)].The accuracy,sensitivity and specificity of the logistic model were 95.3%,100%and 47.6%respectively. Conclusion COPD and age are the independent risk factors of postoperative death for elder patients with gastric cancer.