经静脉实时超声造影在产科异常子宫局灶性病变诊断中的价值

徐栋 徐加英 王晓莹 张亦青 汪琴娟 茹融融 姚春 邱俐 蒿业红

经静脉实时超声造影在产科异常子宫局灶性病变诊断中的价值

徐栋 徐加英 王晓莹 张亦青 汪琴娟 茹融融 姚春 邱俐 蒿业红

目的 探讨经静脉实时超声造影在产科异常子宫局灶性病变中的应用及临床价值。 方法 对47例产科异常子宫局灶性病变患者行经静脉超声造影，观察病变部位的微血管灌注情况，与手术和病理检查所见进行比较，分析不同病因的子宫局灶性病变造影表现特点。 结果 47例患者子宫局灶性病变的超声造影充盈方式及增强程度各有特点，通过对各类病变造影灌注情况的观察，可为病灶部位、大小，与周边组织的关系提供直观可靠的依据。 结论 超声造影可为产科异常子宫局灶性病变提供更丰富的信息，有其特定的临床应用价值。

超声检查 微气泡 产科病变

产科异常子宫局灶性病变包括宫外孕、葡萄胎、不全流产、稽留流产、胎盘残留、切口绒毛植入等，可引起不规则阴道出血，部分患者会由于难以控制的大出血而出现休克，甚至危及生命。这些病变病因复杂，正确辨别病灶部位、程度及范围与临床处理方法的选择和患者预后的判断有着密切的关系，但常规超声检查往往难以明确病变性质。本研究利用超声造影技术（contrast enhanced ultrasound,CEUS）对47例患者的产科异常子宫局灶性病变进行检查，总结了不同病变的超声造影表现及增强方式，旨在探讨CEUS在病理产科中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2010-10—2012-02我院妇产科收治的阴道不规则出血患者47例，年龄19～47岁，平均（36.2±6.7）岁。均经超声检查发现产科异常子宫局灶性病变，且所有患者均需终止妊娠。患者本人及家属均同意终止妊娠前接受CEUS检查，并签署知情同意书。所有患者均接受手术及病理组织学检查。

1.2 方法

1.2.1 仪器及对比剂 使用百胜ESAOTE MyLab90彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头频率1～8MHz，经阴道探头频率3～9MHz，配备造影匹配成像技术（contrast tuned imaging,CnTI）。选用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）作为对比剂，使用前在对比剂冻干粉中注入0.9%氯化钠注射液5ml充分振荡摇匀，对比剂微气泡为卵磷脂包裹的六氟化硫（SF6）。

1.2.2 检查方法 先应用腹部或阴道探头进行子宫、双附件及盆腔的常规探查，重点观察宫腔、子宫峡部等部位，了解其形态、大小、内部回声、局部血流情况以及与宫壁肌层的关系。然后选择相应探头及超声造影条件，以显示的异常病灶作为造影时观察的切面，启动造影模式，机械指数0.08。经肘静脉于5s内快速团注声诺维1.6ml，并以0.9%氯化钠注射液5ml冲洗针管，采集自对比剂开始推注至基本消退的连续动态图像，将造影的全过程记录于仪器硬盘中以备脱机分析。

1.3 造影图像分析 重点观察对比剂在病灶内开始显影时间、增强程度、增强方式、分布特点，与周围宫壁肌层增强情况进行比较，总结出各类病变造影增强的特点，并与术后病理检查结果进行对照分析。

2 结果

本组47例产科异常子宫局灶性病变的患者全部经手术及组织病理学证实，病理的诊断结果及相应的超声造影表现见表1及图1-4。

根据对比剂进入病灶的情况，可将各病例分为以下4种类型：（1）早于子宫肌层：可见对比剂的信号先进入病变区域，静脉注射对比剂后到达时间为13～17s，之后2～3s子宫肌层开始增强，包括宫外孕、部分性葡萄胎、不全流产和稽留流产大量绒毛组织残留、胎盘残留及切口绒毛植入。（2）与子宫肌层同步：可见病变区域及子宫肌层同步增强，对比剂到达时间为14～17s，包括不全流产及稽留流产少量绒毛组织和大量变性蜕膜组织残留。（3）晚于子宫肌层：主要表现在剖宫产后腹壁子宫内膜异位症，对比剂先进入腹壁肌层，到达时间为13～15s，约3s之后病灶区开始增强。（4）无充盈：整个造影过程中，始终无对比剂进入病灶区域，包括完全性葡萄胎、宫腔内血凝块、宫腔积血及剖宫产后腹壁血肿。

表1 47例产科异常患者的手术病理诊断情况

图1 宫外孕（A：右侧附件区孕囊样回声 B：造影后绒毛条索状强化，囊内未见强化）

图3 部分性葡萄胎（A：宫腔内不均质回声；B：造影后病灶区呈不均匀强化）

图2 不全流产（A：宫腔内不均质高回声；B：造影后病灶区呈团块状快速强化，早于子宫肌层）

图4 宫腔积血（A：宫腔内无回声区；B：造影后病灶区无强化）

不同子宫局灶性病变造影充盈模式各有不同，根据其具体的表现可分为3种类型：（1）环形强化：血供丰富，呈现环状增强，不均匀异常强化，明显高于子宫肌层。（2）部分性强化：血供不丰富，血流稀疏，分两种亚型：a.表现为局灶性强化，以结节状为主，内部可见团块状、大片状无回声区；b.呈轻度增强，部分显示为星点状增强。（3）无强化：病灶内始终未见对比剂充盈。部分性葡萄胎、不全流产绒毛组织残留、宫外孕、不全流产和稽留流产大量绒毛组织残留及切口绒毛植入均显示为对比剂的环形强化，呈明显的高增强表现；部分性葡萄胎、不全流产和稽留流产绒毛组织及坏死蜕膜组织残留、胎盘残留及剖宫产后腹壁子宫内膜异位症注射对比剂后只表现为局部或轻度的强化，符合低增强的特征；完全性葡萄胎、宫腔内血凝块、宫腔积血及剖宫产后腹壁血肿则呈现出无对比剂灌注的状态。

对比剂在病灶内消退的表现也分成4种类型：（1）快速消退：表现为对比剂信号快速撤离病变区域，早于子宫肌层，宫外孕、部分性葡萄胎及切口绒毛植入属于这类。（2）与肌层相似：可见病变区域及子宫肌层同步消退，包括不全流产及稽留流产。（3）消退延迟：主要表现为对比剂在病灶内消退缓慢，晚于子宫肌层，包括胎盘残留及剖宫产后腹壁子宫内膜异位症。（4）无消退：病灶区域始终无对比剂灌注，包括完全性葡萄胎、宫腔内血凝块、宫腔积血及剖宫产后腹壁血肿。

3 讨论

产科异常子宫局灶性病变包括病理产科的多种疾病，属于产科的危重症之一，尤其是宫外孕和切口绒毛植入，在妊娠早期即可引起子宫或局部器官穿孔、破裂、出血，如未及时处理可能危及患者生命。

超声检查可为临床提供丰富的诊断信息，判断组织的形态轮廓，分析病灶内的结构及其与周边组织的关系，但超声图像仅能反映正常与病变组织的某些形态和界面特征，是非特异性的[1]。彩色多普勒血流显像可检测病变及周边组织的血流，通过血流信息判断病灶的性质，但其同样存在临床应用的局限性，敏感性高而特异性较低，而超声造影成像技术的发展应用，可清晰显示毛细血管水平的血流灌注，直观地反映病灶局部的微循环状况[2]，其原理是通过区分来自对比剂微泡及组织的信号，将组织的信号分离或取消，只采用微泡的谐波信号成像，因而更加灵敏地反映组织及病灶的血供情况[3]。通过超声造影检查，可明确产科异常子宫局灶性病变的血流灌注方式，为各病变微血管层面的观察提供直观可靠的诊断依据。

综合超声造影过程中的进入、充盈方式及消退情况，宫外孕、切口绒毛植入和子宫肌层相比，符合“快进快退”的时相特征及环状高增强的造影表现。这与部分临床研究报道输卵管妊娠超声造影表现为Donut环或附件区肿块内长圆形薄壁样强化相符[4]。对于切口绒毛植入，早期可见切口处肌层及孕囊快速异常强化，主要是胚胎种植区域局部血流异常丰富所致，在整个造影过程中，囊腔内始终未见强化，也印证了对比剂无法通过胎盘屏障进入胎儿循环的研究结果[6]。而部分性葡萄胎虽符合“快进快退”，因胎盘绒毛部分残留有间质血管，对比剂充盈模式呈现部分性强化。基于对比剂灌注的病理基础，特别是宫角部及输卵管峡部的宫外孕、切口绒毛植入，病灶周边血供丰富，胚胎着床后容易出血，病灶内大部分区域为出血后血凝块或坏死机化组织，超声图像多变，二维及彩色多普勒很难准确判断宫外孕及绒毛植入的部位，病灶、坏死组织与子宫肌层、浆膜层的关系[5]，超声造影通过病灶处是否有对比剂灌注，可正确判断妊娠的部位，区分胎盘植入与坏死组织，观察子宫肌层及浆膜层的完整性，可为临床的明确诊断提供准确切实的信息。

不全流产和稽留流产对比剂进入及充盈的情况各有不同的表现。这主要是因为残留灶局部血流灌注的丰富程度与绒毛的分布、残留的数量、流产时间的长短有着密切的关系，流产时间越长，残留绒毛组织越少，对比剂灌注越不丰富。当有大量绒毛组织残留，对比剂的进入早于子宫肌层，呈不均匀环状强化；残留物为少量变性绒毛组织及大部分坏死蜕膜组织，病灶可与肌层同步增强，表现为稀疏点状强化，对比剂分布不均匀，可见片状、团块状无强化区。超声造影可以显示微血管的血流灌注，能弥补常规超声的不足，更清晰地显示病灶大小、形态及确切的血供来源、基底部的大小。通过宫腔内病灶灌注及消退的特点，可有利于残留物性质的判断，超声造影在这方面的诊断优势已被很多的临床研究所证实[7-8]。

胎盘残留组织的早期强化主要来源于胎盘绒毛与底蜕膜之间丰富血管网络的对比剂显像；晚期消退延迟，这可能与宫腔残留胎盘组织继续生长，侵蚀子宫肌壁，子宫内的小血管增生扩张并侵入绒毛间隙造成局部血流动力学的改变有关[6，9]。

剖宫产后腹壁子宫内膜异位症病灶随卵巢激素的变化而发生周期性出血，其内为陈旧性出血，造影表现为周边不均匀强化，向内部渗透，呈点状或条索状增强。因有陈旧性出血存在，病灶内部也会出现无对比剂灌注区。通过超声造影可判断病变范围、边界及与周围组织的关系。

另外有一些产科异常子宫局灶性病变始终无对比剂灌注，包括完全性葡萄胎、宫腔内血凝块、宫腔积血及剖宫产后腹壁血肿。基于病理基础探究其原因，完全性葡萄胎主要在于胎盘绒毛全部变成水泡而间质血管消失，而宫腔内血凝块、宫腔积血及剖宫产后腹壁血肿病灶内均无血管分布，故造影表现无微循环灌注。通过超声造影检查可明确病变的范围、边界、内部回声及与周边组织的关系，有利于临床的诊断及鉴别诊断。

本研究结果提示CEUS对产科异常子宫局灶性病变具有较高的临床诊断价值，特别是在常规超声难以判断时，可作为敏感的鉴别诊断工具。对比剂灌注的方式和强度的差异性可帮助了解病变的大小、范围及异常血流分布，为临床医生提供丰富可靠的信息。由于本组各病例样本量较少，全面完整地概括产科异常子宫局灶性病变的超声造影情况及制定相关诊断标准还有待更多的病例积累及临床应用来进一步证实。

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Uterus contrast enhanced ultrasonography in diagnosis of obstetric diseases

Ultrasonography Microbubbles Obstetric disease

2012-07-16）

（本文编辑：胥昀）

杭州市萧山区科技计划项目（2011321）

311201 杭州，浙江萧山医院超声科通信作者：徐栋，E-mail:xudnj@163.com

【 Abstract】Objective To assess the application of contrast enhanced ultrasonography in diagnosis of obstetric diseases．Methods Contrast enhanced ultrasonography was performed in 47 patients with obstetric diseases which needed terminate pregnancy,the real-time progress of hemoperfusion in the uterine lesions was observed．The findings in contrast perfusion were compared with histological results of surgical specimens in various obstetric diseases．Results Contrast enhanced sonographic patterns and sequences were characteristic for various uterine lesions,in terms of location,size of lesion and the relation to adjacent tissues．Conclusion Contrast enhanced ultrasonography provides detailed information of uterine lesions,it is of value in diagnosis of obstetric diseases．