1例经皮肾输尿管镜术中呼吸困难的抢救与护理

韦懿珊，白璐华 (广西南宁市宾阳县人民医院，广西 南宁 530405)

呼吸困难是指主观的呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度以及是否有辅助呼吸肌的参与呼吸动作，是呼吸功能不全的一个重要症状。引起呼吸困难的病因有呼吸系统、心血管系统、血液和内分泌系统疾病以及各种神经精神因素。经皮肾输尿管镜气压弹导碎石手术是这几年来发展起来的微创手术，由于创伤小，痛苦轻，术后恢复快及并发症少等优点，被广泛应用于输尿管结石和肾脏结石的治疗。手术采取侧卧位同时抬高腰桥行肾脏手术引起呼吸困难是常见症状之一，要注意严密观察生命体征变化，尤其是呼吸和体温的监测，术前、术中、心理护理;术前积极有效地调整机体主要脏器功能，降低麻醉及手术风险;术中各项护理措施落实到位，术中注意听患者主诉，及时处理可能发生的呼吸暂停。我院于2012年7月7日进行在输尿管镜和经皮肾镜取石术时术中出现呼吸困难，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，68岁，2012年6月28日入院，住院号153834，因1周前出现腰部疼痛，可向背部臀部放射，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无解肉眼血尿，无恶心呕吐等其他不适言主诉，拟“肾结石”收入院。入院时查体可见T 36℃，P90 次/min，R 20 次/min，Bp135/78mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，经过CT、X线下造影等检查，最后确诊为:右侧输尿管上段结石，右肾多发性结石并积水。于7月7日14:45在硬膜外麻醉和腰管下麻醉下(双穿刺点)，上管EAT10.11向头端置管4 cm，下管EACSL 2.3向脚端置管4 cm。下管给予1.6 ml布比卡因。下午15.05时上管给予3 ml利多卡因，15.05 给予 3 ml，15:15 时给予 4 ml，给完三次药物，于15:45开始手术。体位取截石位，使用气压弹导冲击碎石杆将结石碎裂成合适大小。术中患者诉自觉劳累，自感身体较冷，表情淡漠，时而出现寒战。查生命体征:T 36℃，P 64～70次/min，R 16～20次/min，Bp 90/60 mm Hg～130/70 mm Hg，SpO296%～99%。术中使用等渗盐水持续冲洗12 L，灌注速度200 ml/ml时，压力为70 cm，术后插入5F输尿管至28 cm，留置尿管，输尿管结石气压弹道碎石手术于17:45结束。17:30开始行上管注射药液5 ml利多卡因，间隔5 min给药，共10 ml利多卡因。患者采取健侧卧位，重新消毒铺巾。患者17:55诉呼吸无力、头晕、脸色苍白。脉搏细速，P 114 次/min，呼吸浅弱 8 次/min，Bp 70/40 mm Hg，SpO285%，给予麻黄碱15 mg静脉注射，给予胶体液快速输入，加大面罩给氧得不到缓解，被迫停止操作。18:00患者出现严重呼吸困难、嘴唇紫绀、四肢冰冷，SpO270%，Bp 65/40 mm Hg，立即进行降腰桥，行平卧位，R 14次/min，呼吸短浅，患者的缺氧症状并没得到纠正，SpO280%，Bp 90/50 mm Hg，脉搏112次/min，立即行气管插管术，呼吸机控12次/min。升高室温至26℃，对患者进行保暖，对冲洗液、输入机体液体进行加温，30 min后患者SpO296%，Bp100/65 mm Hg，脉搏80次/min。患者情况稳定后，于6:50重新安置左侧卧位，调节腰桥高度，头侧和脚部均下降，重新消毒铺巾，取右腋后线十二肋下穿刺点，B超动态监视下行气压弹道碎石机击碎肾盂结石，放入肾造瘘管16F，术中生命体征平稳。肾镜输尿管镜术共用等渗盐水冲洗液27 L，无不良症状出现，于20:35手术顺利结，送ICU进行治疗护理。患者于2012年7月15日行输尿管结石二期手术，患者于2012年7月20日治愈出院。

2 呼吸困难原因分析

2.1 术前准备不够充分

2.1.1 患者方面:术前对疾病的相关知识缺乏充分的了解，对术中可能出现的各种不适认识不足，缺乏足够的心理准备。其次是患者长期慢性疾病作用的原因，机体的耐受力下降。

2.1.2 心理护理:术前访视和健康宣教工作流于形式，未能详细讲解手术可能遇到的不适应和应对方法，使患者缺乏足够的心理准备。

2.1.3 手术间室温环境和输入液体影响:由于当时气温处于高热季节，把室温调到18℃，在此室温下进行手术，并且术中没能采取有效提高室温的措施，术中输入的液体以及使用大量的冲洗液，未经过加温使患者热能丧失，机体体温下降。具报道有50%～80%的成年患者可发生术后低体温。围手术期体温可导致患者术中出血增多，麻醉时间延长，术后并发症，如凝血异常、心律失常等概率增加，住院时间延长，寒战的发生率也明显增加［1］。

2.1.4 手术体位的影响:经皮肾输尿管镜气压弹导碎石术采取的是先截石位后健侧卧位。手术时间长患者感觉不适，尤其是肾镜手术侧卧位时，手术前将腰桥升到最高程度，还要将手术床两头下调，致使患者躯体干侧弯过度，压迫左胸和胸肌，影响左胸腹腔静脉回流，致肺通气量和回心血量减少，超过患者的耐受程度，从而导致患者呼吸困难［2］。

2.2 术中缺少心理护理:由于术中使用机器仪器较多(如B超机、气压机、碎石机、冲水机、摄像显示系统一套、监测仪等)，室内杂音大，工作繁忙，未能和患者很好沟通交流，给予安慰性语言和询问患者的感受，从而患者会出现紧张、焦虑、恐惧等等，加重患者的机体代偿能力降低。

3 抢救护理

3.1 采取有效的抢救措施:当患者出现呼吸困难时要认真负责及时汇报手术医生迅速查出原因，采取积极有效抢救措施。出现休克症状时，给予抗休克治疗，使用麻黄碱15 mg静脉注射，代血浆快速输注，迅速降低腰桥。平卧后，患者呼吸困难症状没有得到缓解，立即进行气管导管插管，保持呼吸道的通畅，维持生命体征稳定，保证手术的顺利进行。

3.2 术中护理措施细致、周到、科学

3.2.1 严密观察生命体征的变化:密切观察血压、心率、呼吸，还要注意体温的监测。时刻注意患者的语言表达是否清晰，表情是否痛苦，注意血氧饱和度，尤其是注意观察呼吸的频率、深度、节律，判断有无呼吸困难。发现患者出现四肢冰冷，表情淡漠，诉自己感觉较凉，时而出现寒战时，给予安慰，积极采取保暖措施。体温的恒定是维持各项生理功能的基本保证，正常体温通常保持在(37±0.2)℃，体温剧变会引起代谢功能的紊乱甚至死亡［3］。

3.2.2 认真听取患者的主诉:当听到患者诉寒冷时，注意环境温度，躯体四肢进行保暖，做好心理安慰，稳定情绪，尽量满足其术中的要求，可以活动上肢等，只要不影响到手术的进行都要给予满足帮助。作为医务人员要随时和患者进行沟通说些安慰性话语增强其对手术成功的信心。

3.2.3 保持适宜室温及湿度，使用加温液体和冲洗液:手术室温度控制标准为22℃～25℃之间，冬天室温可以略高2℃，湿度保持在40%～60%，室温过高过低都会对手术患者产生不利因素，影响生命体征。大量灌洗液冲洗会带走机体的热量，引起体温降低，导致寒战，可使机体氧耗量增加4～5倍，低温液体进入体内需要吸收机体的热量，这样增加了机体额外热量的消耗，使体温下降［4］。在不具备电加温毯等更好的保温条件下，对于经皮肾镜手术中使用加温至37℃的灌注液，可以减少热量的散失，同时不会增加机体代谢，有利于维持患者围手术期的正常体温，有助于预防和减少术后并发症的发生［5］。

3.2.4 保持手术间的安静，减少周围环境对患者刺激:各种监测仪器的报警声音，气压弹导碎机的声音都要调到最低。手术室内不能谈论和手术无关的各种问题，保持严肃认真的工作态度。

3.3 认真做好术前的各项护理工作

3.3.1 积极做好术前各种准备工作，尤其是术前的心理护理:认真落实并做好术前访视宣教工作，协助和配合病房进行手术体位术前的锻炼，充分做好术前支持治疗，增强患者的手术耐受力。

3.3.2 正确安置手术体位，以防引起患者的不适:安置手术体位是手术护理工作中的一部分，合理的手术体位是手术成功的保证.侧卧位时以不影响患者呼吸和循环为好，此患者刚开始时，采取截石位，术中要注意提醒术者勿压患者的膝部及大腿，侧卧位时，腰桥升高的高度要根据具体情况升高到适宜高度约25 cm，切勿把腰桥升到最高，头低位时应该控制在20℃之间一般不会影响呼吸。头低脚高位可使膈肌抬高，肺底部受压，患者通气和换气功能失调从而引起低氧血症和高碳酸血症。

4 讨论

4.1 加强术前访视和心理护理:简单介绍手术方法，麻醉方式、手术时体位、了解手术的过程、手术大概需要时间、术中有可能出现不适感和应对方法等，做好充分的思想准备。耐心讲解，列举同类疾病手术成功的例子，有一定的说服力，使患者对手术充满信心。

4.2 加强手术前的体位锻炼:尽可能调整主要脏器功能符合手术的要求:手术前告诉患者术中采取的体位，可以减少由于术中体位变化而引起的恐惧心理，使患者有足够的心理准备。术前积极治疗调节机体状况适应手术，增加患者对手术的耐受力。

4.3 积极创造有利于手术环境并做好术中心理护理:调节适宜的室温，尽量减少各种噪音对患者的干扰，术中清醒的患者要主动进行语言上的沟通，安慰她并满足他的合理要求。

4.4 严格执行各项工作制度，不断提高护理理论和技术操作，技术上要求精益求精:发现患者出现呼吸困难，休克症状时，要在短暂时间内迅速排除各种可能影响因素，正确地判断并及时采取有效抢救措施。

通过分析本例输尿管镜、肾镜行气压弹导碎石手术时出现呼吸困难的原因，可能是由于手术体位安置不当，术前准备不够充分，术中某些护理措施不到位，输入液体和冲洗液温度低等多种因素造成。经过采取一系列的护理措施后，手术能够顺利完成。因此在工作中安置患者体位时要根据患者的具体情况，腰桥的位置高度要适宜。术前要充分进行手术体位锻炼和心理护理，增强患者对手术的耐受力，减少恐惧和增加对手术的信心。术中使用的冲洗液和输入的液体要进行加温，保持患者机体的热能不被带走维持正常体温，保持适宜的室温，减少外环境中冷源对手术患者的刺激，减少并发症等现象发生。任何一种不良的操作都可能引起患者的不适，影响手术的顺利进行。因此手术人员要有精湛的技术，扎实的理论作为基础，娴熟的护理技术操作，严格执行各项工作制度，高度的责任心来共同完成手术。

［1］许 力，赵 晶，黄争光，等.术中体温对患者核心温度的影响［J］. 中华外科杂志，2002，42(16):1010.

［2］李 莉.肾脏手术中手术床腰桥调节过高致呼吸困难一例［J］. 临床误诊误治，2009，22(11):81.

［3］杨 吉，张 艳，余红梅.经皮肾镜手中体温变化及护理对策［J］. 中华护理杂志，2007，42(8):692.