启明丸治疗年龄相关性黄斑变性的临床疗效及对血浆Hcy 水平的影响

卓 耀 彭廷云

老年性黄斑变性（senile macular degeneration）又叫年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）或衰老性黄斑变性（aging macular degeneration），发生年龄多在50 岁上下，年龄越大，患病率越高，而发病与性别、种族无明显关系。 目前我国45 岁以上人群患病率约6～7%，随着人口年龄结构的老化，年龄相关性黄斑变性已成为我国常见致盲眼病之一。 笔者采用中西医结合治疗， 效果肯定，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集从2008 年6 月至2010 年6 月在本医院眼科门诊治疗的年龄相关性黄斑变性肝肾阴虚型患者，共62 例（98 眼），随机分为治疗组（52 眼）和对照组（46 眼）。所有病例连续治疗30 天。两组患者在年龄、病程及视觉诱发电位（P-VEP）等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体比较见表1。Amsler 表检查可见格子变形、缺失、及中心暗点遮盖等。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准〔1〕（1）中心视力减退，或伴有视物变形；（2）眼底以黄斑区色素脱失或增殖、中心凹反射不清或消失或存在散在或融合的玻璃膜疣，甚至黄斑区局部渗出、水肿或出血为特征；（3）Amsler方格表检查阳性，平面视野有中心暗点；（4）年龄在45 岁以上；（5）荧光素眼底血管造影有相应改变；（6）排除高血压性、糖尿病性及肾炎性视网膜病变；排除特发性老年黄斑裂孔；排除中心性渗出性脉络膜视网膜病变及高度近视引起的黄斑病变。

表1 2 组肝肾阴虚型AMD 患者的一般情况比较（x±s）

1.2.2 中医诊断标准〔2〕符合视物模糊，眼干涩，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红，无苔或少苔，脉细弱或细数等表现的属中医“视瞻昏渺”范畴，证属肝肾阴虚。

1.3 纳入标准

符合本病西医诊断标准及中医辨证标准者，可纳入治疗病例。

1.4 排除标准

（1）年龄在45 岁以下或80 岁以上；（2）过敏体质或其它全身性疾病禁忌行荧光素眼底血管造影检查者；（3）不符合纳入标准，不能按规定治疗方案实施治疗，无法判断疗效。造成资料不全等影响疗效或安全性判断者；（4）既往曾患中心性浆液性视网膜病变，或其它黄斑病变。现眼底检查难以与年龄相关性黄斑变性作明确鉴别者，如息肉状脉络膜视网膜血管病变、高度近视性视网膜病变、血管样条纹症等；（5）有早期眼底改变，但视力正常的疑似患者，不包括另眼已确诊为渗出型老年黄斑变性者；（6）合并有高度近视、白内障（影响荧光素眼底血管造影检查诊断者）、青光眼以及有闭角型青光眼家族史，病眼具有浅前房窄房角者、视神经疾病等，影响疗效判断的疾病患者；（7）合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病及老年性痴呆症状者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组予常规治疗〔3〕：（1）5%葡萄糖注射液500 ml 加入止血敏500 mg、维生素C 3.0 g、维生素B6200mg，静脉滴注，Qd，连用3 日。 （2）口服维生素E 胶丸100 mg，Bid；维生素C 片200 mg，Tid；血塞通片每次3 片，每日3 次。

1.5.2 治疗组：与对照组相同治疗的基础上，加启明丸（我院院内制剂，由熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菊花、黄芪、党参、泽泻、茯苓、丹皮、石决明、蝉蜕、木贼等组成。 ）口服，每次10g，每日2 次，早、晚温开水送服。

以上各组连续治疗30 天。

1.6 观察指标

（1）临床疗效；（2）血浆同型半胱氨酸（Hcy）：空腹12 小时后EDTA 抗凝管采全血5mL，2 小时内以3 000 r/min 离心10 min 后取血浆采用高效液相色谱 检 测 法 （high performance liquid chromatography，HPLC）检测血浆同型半胱氨酸；（3）视觉诱发电位（P-VEP）：以重庆贝澳公司生产的BIO 2 000 视觉电生理检查系统检查。刺激野11°×16°，时间频率2Hz，空间频率34'，黑白方格刺激，叠加64 次，记录电极置于后脑中线枕骨下方一横指处，参考电极置于前额正中，接地电极置于右耳垂，均为镀银盘状电极，记录P100潜伏期与振幅。

1.7 疗效标准〔1〕

显效：眼底黄斑区渗出和水肿基本消失，出血吸收，Amsler 表检查视物变形基本消失，视力提高3 行或者更好。 好转：黄斑水肿、渗出、出血部分吸收，症状好转，视力提高2 行以上，Amsler 表检查视物变形情况减轻。 无效：视力无提高或者下降，视物变形无改变，Amsler 表检查视物变形情况无改变。

1.8 统计学方法

所有数据采用SPSS 16.0 统计学软件处理。计量资料以±s 表示，组内治疗前后比较采用配对t 检验，组间采用成组t 检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组疗效比较差异有统计学意义 （χ2=5.625，P＜0.05），治疗组总有效率优于对照组（表2）。

表2 2 组肝肾阴虚型AMD 患者疗效比较（眼数/只）

2.2 治疗前后两组患者血浆Hcy 变化情况比较

两组患者治疗后比治疗前Hcy 均有改善 （P＜0.01），治疗后治疗组与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。 （表3）

表3 两组肝肾阴虚型AMD 患者治疗前后血浆Hcy 变化（x±s）

2.3 治疗前后两组患者P-VEP 变化情况比较

两组患者治疗后P-VEP 的P100 波潜伏期均有缩短振幅均有提高（表4），与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组肝肾阴虚型AMD 患者治疗前后P-VEP 变化（x±s）

3 讨论

众所周知，年龄相关性黄斑变性可严重损害患者的生活质量，由于病因、病机以及该病的发生、发展过程尚不完全明了，所以仍然没有有效的治疗措施。现在采取的激光治疗，仅适用于病变不在黄斑中央区的患者。手术治疗现在比较少用，并且治疗效果也不肯定。 传统医学和现代医学在年龄相关性黄斑变性的治疗方面都在积极寻求安全有效的治疗方案。

明代王肯堂的《证治准绳·杂病·七窍门》首见“视瞻昏渺”，据其对该病症状的描述，年龄相关性黄斑变性当属于此范畴。从大量临床专著和报道来看，本病的发生与肾、脾、肝的功能失调有关。肝为血海，肝经上连目系，目者，肝之窍也。肝主藏血，肝受血而能视，肝肾同源，精血互生，而黄斑周围脉络膜血管丰富，故肝血的盛衰影响着黄斑的功能。另外，视锥、神经节细胞在黄斑部及其周围密度最高，而肝经上连目系，肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。 肾者，主藏精，精血同源，故肾精亏虚亦可致“视瞻昏渺”。目前认为，年龄相关性黄斑变性主要由于肝肾不足，精血亏虚，目失所养，变生败络，发为本病〔4-5〕。

血浆同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。近年来血浆同型半胱氨酸（Hcy）被证实在微血管水平可以损伤血管的平滑肌包括视网膜血管〔6〕，Hcy 累积过多，氧化生成高胱氨酸，致机体发生氧化应激反应，生成过多的自由基和过氧化氢，可诱导血管平滑肌细胞产生多种炎症因子，引起血管内皮炎症反应〔7-8〕，致黄斑区玻璃膜疣形成、色素变化及视网膜下出血、水肿、渗出等一系列表现。 研究表明〔9〕，血浆同型半胱氨酸总量升高，通过参与微血管内皮细胞的破坏，特异性促进渗出性年龄相关性黄斑变性的病程进展。

启明丸是在杞菊地黄丸基础上加味而成。 方中熟地黄、山茱萸补益肾阴而摄精气，山药、茯苓健脾渗湿，泽泻泄肾中水邪，丹皮清肝胆相火，枸杞子、菊花增强滋阴养血，清肝明目之功，黄芪、党参能益气生精，石决明镇肝明目，蝉蜕、木贼退翳明目。有报道启明丸曾治疗肝肾阴虚型老年性白内障76 例取得较好疗效〔10〕。 本研究观察了启明丸对于老年性黄斑变性的临床疗效和相关指标的改善情况，发现启明丸可明显改善年龄相关性黄斑变性肝肾阴虚证患者的临床症状，并降低其血浆同型半胱氨酸水平，对防止AMD 进一步恶化起到了较好的作用。

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