外伤性肝损伤的CT征象分析

张 坚，邢 伟，狄海庭，陈培泽

（1.江苏省溧阳市中医院放射科，江苏 溧阳213300；2.江苏省常州市第一人民医院放射科，江苏 常州213003）

肝损伤是仅次于脾损伤的、常见的腹部创伤［1］。由于肝脏体积大、质地脆弱，以及血运丰富、结构和功能复杂，发生损伤往往伤情较重，死亡率高于其他实质脏器损伤［2］。本文回顾性分析18例临床资料完整的外伤性肝损伤（均为腹部钝性伤）的CT表现，旨在提高肝损伤的CT诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，其中男13例，女5例；年龄22～68岁，平均39岁。其中车祸伤居多，11例，摔伤6例，踢伤1例。受伤到CT检查相隔时间约15 min～24 h。临床表现为右上腹痛或全腹疼痛，体征有腹膜刺激征及休克等。

1.2 检查方法 18例均行CT平扫，1例行平扫及增强扫描。CT机为西门子spirit双排螺旋CT，扫描范围自膈顶至肾脏下缘，层厚及间隔常规6 mm，局部薄层重建（层厚2 mm，间隔2 mm）。

2 结果

2.1 肝内血肿6例（33.3%），CT表现为肝实质内圆形、类圆形、片状低密度影或片状等低、高低混杂密度影，境界不清；其中1例加行增强扫描，增强扫描后正常肝组织强化，血肿区无强化（见图1，2）。

2.2 包膜下血肿3例（16.7%），CT表现为肝脏边缘处梭形、弧带状磨玻璃样低密度影或等低混杂密度影，局部肝实质受压（见图3）。

2.3 肝挫裂伤9例（50.0%），CT表现为肝实质内不规则裂隙状、片状低密度影，边缘模糊，其间夹杂结节状或团块状高密度影（见图3），肝脏局部轮廓不整、模糊。

2.4 腹腔积血5例（27.7%），肝挫裂伤及近肝包膜处血肿多见，表现为肝脾外周弧带状低密度影。

2.5 肝内积气1例（0.06%），见于重度挫裂伤患者，表现为肝实质内小条片状低密度影（见图3）。

2.6 伴发其他脏器损伤12例（66.7%），其中伴发脾破裂1例，右肾包膜下血肿2例，右肺挫伤3例，两侧胸腔积液6例，右侧肋骨骨折10例，颅脑损伤4例，胸腰椎椎体或横突骨折3例。

2.7 18例依据外伤史及上述CT表现，CT诊断符合率为100%。

3 讨论

3.1 外伤性肝损伤的CT诊断价值 CT能快速确认肝损伤的存在，同时还可以了解肝损伤的范围和类型，具有很高的敏感性和特异性，因此，临床疑有肝损伤，与脾损伤一样，首选应是CT检查［3］，可使患者避免不必要的剖腹探查，同时还能有效观察保守治疗效果。另外，CT检查还能发现伴发的周围脏器损伤情况。本组18例，均行CT平扫，1例加行增强扫描，CT表现具特征性，诊断正确率达100%。

3.2 外伤性肝损伤的CT检查方法 车祸等外伤患者，由于病情重、较凶险，因此检查必须安全、迅速，以免耽误临床救治。而CT平扫，尤其是MSCT平扫，因其扫描及成像速度快，图像清晰，被列为外伤患者的首选检查方法。本组18例CT平扫诊断正确率达100%，故笔者认为CT平扫是最合适和首选检查方法。Kelly等［4］报道在CT平扫图像上约有28%的急性肝内血肿与肝组织呈等密度，因而需行CT增强扫描。本组18例平扫均能发现病变，笔者认为CT增强扫描应在病情许可的情况下进行，其意义在于：发现病灶较小的平扫等密度血肿，区分平扫时的伪影或可疑病灶；观察撕裂肝的血供情况，肝块强化证明血供好，可以成活，不强化的肝块表示该段动脉断裂或栓塞［5］；判断有无活动性腹腔出血及有无对比剂的外泄等。

CT平扫的限度在于部分患者因运动及呼吸不配合易造成伪影重，影响图像质量，此时行增强扫描可弥补平扫的不足。

3.3 外伤性肝损伤较具特征性的CT表现 ①肝实质内不规则裂隙状、片状边缘模糊低密度影，其间夹杂结节状或团块状高密度影；②肝实质内圆形、类圆形、片状低密度影或片状等低、高低混杂密度影；③肝脏边缘处梭形、弧带状磨玻璃样低密度影或等低混杂密度影；④肝脾外周弧带状低密度积血影；⑤肝脏局部轮廓不整、模糊；⑥增强扫描后血肿无强化；⑦合并其他脏器损伤，如肝周肋骨骨折等。

3.4 外伤性肝损伤的少见CT表现 ①轨迹征：Patrick［5］指出，门静脉周围的低密度带即轨迹征，可能是肝损伤伴门静脉周围出血所致，也可能是伴行的淋巴管受损伤或受压导致梗阻、扩张、水肿或淋巴液外溢的结果。本组2例（见图2，3）。②肝内积气：肝组织损伤坏死软化，伤后48～72 h在坏死区或包膜下出现积气［6］，低密度积气影位于碎裂的肝组织内（见图3）。本组1例。肝破裂产气时，应警惕肝脏有巨大的非感染性外伤病灶的可能［7］。钝伤后血肿气泡影沿血肿内缘和沿断裂面呈直线状分布，肝脓肿肝内气体一般呈不规则分布，Minde－zu m［8］认为积气应归因于广泛性缺血、坏死和出血。③胆汁瘤（bilo ma）或胆汁假囊肿：系肝损伤胆管破裂致胆汁漏至肝实质内形成胆汁肿，表现为低密度囊状改变，CT值小于20 HU［6］。本组未见。

3.5 鉴别诊断 ①肝挫裂伤应与门脉血管及胆管相区别：前者走行僵直，后者多呈“分枝状”，并有一定的宽度和规律，增强扫描可进一步明确诊断。②肝实质内血肿需与原发性肝癌、肝血管瘤鉴别：增强扫描后血肿不强化，正常肝实质均匀强化；原发性肝癌的强化呈“快进快出”；血管瘤增强扫描应掌握“二快一慢”的检查要点，即快速注射足量对比剂、快速扫描和延迟扫描，呈“快进慢出”。③胆汁瘤与肝囊肿的鉴别：CT胆系造影可资鉴别，胆汁瘤内可见高密度对比剂进入，而囊肿密度未见变化；另外，CT随访复查时胆汁瘤大小可有变化，而肝囊肿大小无改变。④腹腔积血与一般腹水鉴别：周康荣等［1］研究认为，在损伤后48 h内，腹腔积血的CT值常大于30 HU，本组腹腔积血5例中，CT值约36～48 HU；而一般腹水的CT值仅0～15 HU。

总之，CT检查是外伤性肝损伤的首选检查方法，其CT表现较具特征性，通过详细分析CT图像及结合外伤病史，可快速作出正确诊断，为临床救治提供客观、可靠依据。

图1 同一患者 图1a 肝脏右后叶稍低密度血肿伴包膜下血肿 图1b 3周后复查，右后叶血肿密度明显减低，包膜下血肿吸收，另见右侧肋软骨弯曲内陷 图2 同一患者 图2a 肝脏右后叶低密度血肿 图2b 增强扫描后血肿未见强化，境界显示更清，同时可见“轨迹征”图3 同一患者 图3a 肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿 图3b 1周后复查，挫裂伤范围扩大，血肿密度增高，并见“肝内积气征”及“轨迹征”

［1］周康荣 .腹部CT［M］.上海：上海医科大学出版社，1993：291；293.

［2］关长群，刘振春，郑明，等 .肝破裂的CT诊断（附5例报告）［J］.中华放射学杂志，1994，28（2）：121－122.

［3］白人驹 .医学影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：515.

［4］Kelly J，Rapt opoulos V，Davidoff A，et al.The val ue of noncon－trast enhanced CT in abdo minal trau ma［J］.AJR，1989，152：41.

［5］徐光炎.CT扫描在肝脏外伤诊断中的价值（附126例报告）［J］.腹部外科杂志，2002，15（3）：164.

［6］阳正星，祁吉，吴恩惠 .腹部钝伤［J］.国外医学·临床放射学分册，1992，15（2）：91.

［7］Abramson S J，Berdon WE，Kauf man RA，et al.Hapatic par－encby mal and subcapsulat gas after hepatic laceretion caused by blunt abdominal trauma［J］.AJR，1989，153：1031.

［8］邓永勤摘译.钝伤后肝实质内积气［J］.国外医学·临床放射学分册，1987，10（4）：241.