压力性溃疡的护理新进展

吴唯勤 李晓静

（1. 上海第八人民医院胃肠外科 上海 200233；2.上海国际医学中心 上海 201318）

压疮即压力性溃疡（pressure ulcer, PU），临床上俗称为“褥疮”，祖国医学称之为“席疮”。1989年美国全国压力性溃疡顾问小组（National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP）对压力性溃疡定义为：由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP重新定义为：是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤[1]。有研究表明，住院期间压力性溃疡的发生率为3%～10%，髋关节骨折后压疮的发生率为10%，卧床不起的老年人家中压疮的发生率为50%[2]。做好压疮的预防和护理是社区卫生服务的重要内容之一。

1 病因和危险因素

1.1 外在因素

1.1.1 压力

压疮的发生与皮肤压力暴露的增加、活动受限或感知受损有关。这些危险因素降低了患者通过改变体位来减少压力的能力，高危因素包括：脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、外伤（如骨折）、肥胖、糖尿病、认知缺损、药物的使用（镇静、催眠和止痛药）、手术等。

1.1.2 剪切力

剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于皮肤深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域小血管的血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。它与体位密切相关，患者半坐卧位时身体下滑、肌肉、骨骼下滑，而皮肤及皮下组织由于床的摩擦力而无法移动或移动受限，这样就产生了剪切力。

1.1.3 摩擦力

摩擦力是两个物体表面互相移动产生的机械力。当个体不能自主抬起身体并且在此状况下移动时，将有发生摩擦伤的高度危险。摩擦会破坏皮肤角质层的屏障功能引起浅层组织损伤。

1.1.4 潮湿

潮湿引起的皮肤浸渍改变了上皮对外部压力的回弹力，尤其是处于长期浸泡状态时。两便失禁、伤口渗液和汗液均能导致潮湿。某些潮湿类型，尤其是大便失禁，由于皮肤暴露于细菌和消化酶中使其pH值提高，从而增加了发生压疮的风险。

1.2 内在因素

内因是通过影响皮肤的支撑结构，血管系统和淋巴系统来降低其耐受性。

1.2.1 年龄

年龄是压疮风险最有关的人口学特征，65岁以上患者发生压疮的风险增加，75岁以上风险更大。

1.2.2 组织灌注

影响组织灌注、氧气运输、感知障碍等疾病会增加压疮的风险。例如脊髓损伤慢性期的患者，既往的深静脉血栓、下肢骨折和肺炎病史都是发生压疮的高危因素[3]。

1.2.3 营养

营养不良和脱水都是压力性损伤的内因，包括近期体重减轻、营养不良、蛋白质或能量摄入不足。营养不良和缺水与皮肤干燥和肿胀有关，增加了压力性损伤的风险。

2 压疮的分期

1989年NPUAP将压疮分为4期：Ⅰ期：淤血红润期；Ⅱ期：炎性浸润期；Ⅲ期：浅度溃疡期；Ⅳ期：深度溃疡期。

在临床评估中发现有些患者虽然皮肤完整，但深部组织出现损伤。另外，如果伤口覆盖焦痂或坏死组织，伤口则无法分期，深色皮肤患者很难判断是否存在I期压疮。因此，NPUAP于2007年对压疮重新进行分期，在原有4期基础上，增加了可疑深部组织损伤及不可分期阶段。

怀疑深层组织损伤的描述：由于潜在的软组织压力和（或）剪切力损伤，局部区域为紫色或暗紫色或颜色改变或血疱形成。与临近的组织相比，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰凉；在深肤色人群中深部组织损伤可能很难发现；创面的进展过程中可能会有深色的水疱出现。压疮可进一步发展并被薄的焦痂所覆盖，即便使用最佳的治疗方法，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。

不可分期的描述：全层组织缺损，其基底被腐烂组织（黄、褐色、灰色、绿色或棕色)和（或）焦痂（褐色、棕色或黑色)所覆盖；只有腐烂组织或焦痂充分去除，才能暴露压力性损伤的基底和其真正的深度，因此分期无法确定，足跟的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、且无发红或波动），可以作为身体自然的屏障，不应去除。

3 压疮评估工具的使用

现在临床上愈来愈重视早期识别压疮高危患者以便尽早进行干预，运用的评估工具包括：Barden量表、Norton量表、Barden评分，还有一些用于评估特殊人群的量表，包括用于重症监护患者的Glasgow量表、Cubbin量表和Jackson量表。一项研究对成人压力性损伤评估工具的信度和效度的评价，结果显示Barden、Norton量表均有良好的评分者间信度。但临床实际使用过程中要根据具体情况选择不同的评估工具。

4 压疮疼痛的评估与管理

对于压疮引起疼痛的研究逐渐在开展，压疮相关性疼痛的发生率约为37%～66%。使用验证评估工具的研究，其报告压疮相关性疼痛的发生率高于非验证评估工具的研究[4]。压疮患者的严重性或分期与其疼痛相关，疼痛随压力性损伤严重性增加而增加[5]。Gorecki等[5]报道，压疮越严重的患者(III期和IV期)更有可能主诉疼痛，且疼痛更加频繁和剧烈。尽管疼痛增加的水平与更换敷料无直接相关[4]，但这些时间疼痛的经历更常见[5]。患者的疼痛还与伤口的受压、伤口清洗技术、敷料的覆盖和去除等有关[5]。

疼痛评估应当包括对肢体语言和非语言的线索的观察，特别是对那些有认知障碍的患者和儿童。在评估工具的使用上，以下疼痛评估工具已被验证可用于评估成人压力性损伤相关性疼痛：视觉模拟评分法(VAS)、Wong-Baker表情疼痛评定量表(FRS)、McGill疼痛问卷(MPQ)。

5 促进压疮愈合的措施

5.1 营养支持

热量不足将影响蛋白质在伤口愈合中发挥作用。蛋白质也是伤口愈合所必需的营养，目前一致认为压疮患者对蛋白质的需求增加[6]。每天至少30～35 kcal/kg的热量；每天1.25～1.5 g/kg的蛋白质；每天1 ml/kcal的液体，卧床患者因活动力降低，肌肉萎缩，所需能量需减少，截瘫患者每天需要(29.8±1.2) kcal/kg的能量支持；瘫痪患者每天需要(24.3±1.1) kcal/kg的能量支持。

5.2 体位

常规的体位改变是压疮护理的重要组成部分，因其不仅可以对界面压力重新进行分配，而且可以增加患者的舒适性、尊严感和功能，使患者有条件进行基础护理，能够进行常规的皮肤评估。虽然已经认识到改变体位的重要性，但是还没有高质量的证据证明其应用于压疮患者干预措施的有效性。

5.3 感染的治疗

大部分慢性伤口都被细菌污染，但并非所有伤口都是感染伤口。压力性损伤伤口发生局部感染的征象包括：伤口出现新的破溃和（或）面积增加、伤口周围发红、渗液量增多、渗液黏稠度增加或变为脓性、疼痛加剧、伤口周围组织肿胀、伤口周围温度升高、恶臭、形成窦道、桥接、袋状或可探至骨头。

5.4 碘剂的应用

Vermeulen[7]在2010年报道了3项随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）研究，碘制剂在促进伤口愈合方面（表现为用不同处理方法后伤口面积的减小）有显著统计学意义。

5.5 局部医用蜂蜜

蜂蜜是一种含有葡萄糖、果糖、蔗糖和水分高度复杂的糖类过饱和混合物。蜂蜜用于伤口治疗已经有几个世纪的时间[8]。蜂蜜被认为可以通过渗透作用吸收伤口的水分到伤口表面，促进产生湿性愈合环境和降低伤口pH值，这些有助于伤口自溶清创而促进伤口愈合[9]。

5.6 负压伤口治疗

负压伤口治疗（negative pressure wound therapy,NPWT）是一项伤口处理技术，应用密闭敷料和负压吸引保持伤口的真空状态。有报道负压伤口治疗可以通过减少水肿、增加局部营养和氧气输送、清除伤口渗出液、促进肉芽组织形成，并且增加生长因子。该疗法主要是用于减小伤口体积，也可用于皮瓣缝合手术的伤口床准备。将泡沫敷料或纱布填塞伤口，外层用透明薄膜敷料密封，其中插入引流管连接真空负压机器。负压伤口治疗已经广泛应用于各种复杂、难愈性伤口，国内文献有非常多的报道。

5.7 伤口敷料的选择

伤口敷料的应用是为了避免伤口污染、损伤，吸收多余渗液，填塞死腔，减轻水肿，以促进愈合环境的优化。伤口的愈合是建立在湿性愈合的基础上，即通过选择封闭或半封闭敷料，以保持创面合适湿度，为伤口床做好准备[10]。影响伤口敷料选择的因素包括以下几个方面：周围皮肤情况、方便使用和移除、维持湿度平衡的能力、吸收渗出液和气味的能力、更换敷料时的疼痛、感染的控制和维持细菌平衡的能力、伤口隐蔽效果、专业人员的技术和知识、可获得性和成本效益、敷料与伤口是否贴合、舒适性。

6 健康教育

对患者及其照顾者进行相关知识的教育是成功实施压疮管理的重要部分，也是在实施预防性策略中能够与患者及家人很好合作的重要保证。患者及其家人应该清楚的理解压力性损伤的影响及其预防的重要性，压疮的风险因素及可以减少或避免其发生的方法和策略。这点对于居家护理及即将出院的患者很重要。

直到现在，很多人依然认为，只要护理得当，就不会发生压疮。实际上因为基础疾病的因素，有些患者不管有无预防措施均会发生压疮。要充分运用各类评估工具，及早识别压疮高危人群，尽早进行干预，采取适当的措施，使用适合的敷料，使压疮对患者的影响降到最低。

参考文献

[1]胡爱玲, 郑美春, 李伟娟, 等. 现代伤口与肠造口临床护理实践[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2010: 150-170.

[2]杨桂华, 杨海新. 护理人员对预防病人难免性压疮的真实体验[J]. 中国护理管理, 2008, 8(8): 68-70.

[3]Gelis A, Dupeyron A, Legros P,et al. Pressure ulcer risk factors in persons with spinal cord injury part 2: the chronic stage[J]. Spinal Cord, 2009, 47(9): 651-661.

[4]Girouard K, Harrison MB, VanDenKerkof E. The symptom of pain with pressure ulcers: a review of the literature[J].Ostomy Wound Manage, 2008, 54(5): 30-40, 42.

[5]Gorecki C, Closs SJ, Nixon, J,et al. Patient-reported pressure ulcer pain: A mixed-methods systematic review[J]. J Pain Symptom Manage, 2011, 42(3): 443-459.

[6]Stockton L, Gebhardt KS, Clark M. Seating and pressure ulcers: Clinical practice guidelines[J]. J Tissue Viability, 2009,18(4): 98-108.

[7]Vermeulen H, Westerbos SJ, Ubbink DT. Benefit and harm of iodine in wound care: A systematic review[J]. J Hosp Infect,2010, 76(3): 191-199.

[8]Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 8(4):CD005083.

[9]Gethin G, Cowman S. Manuka honey vs. hydrogel-a prospective, open label, multicentre, randomised controlled trial to compare desloughing efficacy and healing outcomes in venous ulcers[J]. J Clin Nurs, 2009, 18(3): 466-474.

[10]Meaume S, Ourabah Z, Cartier H,et al. Evaluation of a lipidocolloid wound dressing in the local management of leg ulcers[J]. J Wound Care, 2005, 14(7): 329-334.