全封闭运动减肥模式操作常规

郭 吟， 王人卫， 陈文鹤， 余安奇， 戴文涛

（1.上海体育学院运动科学学院，上海200438；2.上海巅峰体育管理有限公司，上海200438）

全封闭运动减肥模式操作常规

郭 吟1， 王人卫1， 陈文鹤1， 余安奇2， 戴文涛1

（1.上海体育学院运动科学学院，上海200438；2.上海巅峰体育管理有限公司，上海200438）

采用文献资料法，结合近10年的运动减肥实践，从运动减肥前准备工作、减肥运动处方和膳食处方的制订、运动减肥过程的监控等方面，确定全封闭运动减肥模式操作常规。提出空腹胰岛素、空腹血脂4项等运动减肥效果的评价指标，指导运动减肥实践。

全封闭模式；运动减肥；肥胖症；操作常规

Author’s address1.School of Kinesiology，Shanghai University of Sport，Shanghai 200438，China；2.Shanghai Dianfeng Sports Management Co.，Ltd，Shanghai200438，China

2013年6月，美国医学会正式宣布肥胖是一种疾病。在众多减肥方法中，运动减肥是被公认的科学、安全、有效、健康的减肥方法［1］。适宜运动可以减少肥胖症患者体内脂肪堆积，增强体质，促进健康，降低与肥胖症密切相关的慢性疾病发病率，具有其他减肥方法难以达到的减肥效果和健康促进作用。国内开展运动减肥的机构很多，科技含量和减肥效果差别很大［2］。只有遵循运动人体科学基本理论和规范操作流程，才能保障运动减肥安全、有效。

在系统总结已有研究成果的基础上，经历了近10年运动减肥实践，我们建立了一套安全、有效的全封闭型运动减肥操作常规，构建了以中小强度长时间有氧运动为主，饮食干预为辅的健康减肥方式。运动减肥操作常规的制定对提高运动减肥的效果，降低肥胖症患者在运动减肥过程中的风险具有重要作用。推广全封闭型运动减肥操作常规对降低我国肥胖发生率将产生深远影响。

全封闭型运动减肥主要有2种结构模式：一种是全封闭型运动减肥夏令营，适合轻度或中度肥胖儿童青少年进行短期的运动减肥，他们几乎未伴随糖尿病、高血压病和动脉粥样硬化症等其他慢性疾病；另一种模式是全封闭型运动减肥小班，主要是对重度肥胖症患者（一般为成年人）进行长期的运动减肥，他们可能已合并糖尿病、高血压病等慢性疾病，在运动减肥的同时需要临床医学处理。这2种模式的操作常规基本相同，只是在管理模式上有所区别。对于继发性肥胖症患者必须由临床医学机构对原发疾病进行诊断和治疗，同时可以采用适宜的运动方式减肥；但继发性肥胖症发病原因和病理变化比较复杂，单纯采用运动减肥不一定能达到理想效果：因此，本操作常规涉及的对象不包括继发性肥胖症患者。

1 运动减肥前的准备工作

1.1 病史调查 运动减肥前，首先应明确肥胖发生的原因。全封闭运动减肥适用于单纯性肥胖症患者，主要因不良饮食习惯和体力活动过少形成的肥胖，并无器质性疾病。采集个人信息时，填写调查问卷，包括出生时体重、肥胖发生时间、双亲肥胖程度、家族疾病史、饮食习惯、运动经历、有无减肥经历、有无关节损伤或运动创伤经历、文化程度、家庭经济状况，记录是否有吸烟和酗酒习惯。肥胖的发生受遗传因素和环境因素双重影响：遗传因素是肥胖的易发因素［3］，而环境因素如生活方式［4］直接影响肥胖症的发生和发展。

1.2 常规体格检查 常规体格检查的目的主要是对肥胖症患者的肥胖程度作明确诊断。身体形态的测量宜安排在清晨空腹条件下进行，肥胖症患者赤足，着贴身衣物，测量其身高、体重并计算身体质量指数（Body Mass Index，BM I）。BM I作为全球最常用的肥胖程度评价指标，在各地区和人种间有不同的判断标准。目前认为适合中国人的判断标准［5］为：BM I在18.5～23.9为正常，在24.0～27.9为超重，超过28即为肥胖。

体脂率相对于BM I可以更直观地反映人体内脂肪的堆积程度。目前常用的测量方法有皮褶厚度法、双能X线吸收法（Dual Energy X-ray Absorptiometry，DEXA）和生物电阻抗法（Bioelectrical Impedance Analysis，BIA）。需要权衡优缺点并结合实际情况选择测量方法。

皮褶厚度法通常测量不同部位的皮褶厚度而推算个体的体脂率水平。在我国最常采用肩胛部和上臂部的皮褶厚度之和推算体脂率［6］。测量时，注意皮褶卡钳的量程范围，肥胖程度严重的患者皮下脂肪过多且张力大，卡钳难以准确测定。测定皮褶厚度时应注意避免技术和操作误差。DEXA可对全身体脂含量及分布情况作出定量评价，精准度高，放射量较为安全［7］，但测试费用高，费时较长且操作较复杂，难以推广普及；运用BIA测量时对环境要求高［8］，环境温度、足部角质和泌汗都会影响其精准度。只要严格遵循操作规则，仍可较准确地反映实际体脂率。由于运用BIA测量费用较低且可靠性好，可广泛用于临床医学诊断和肥胖评价。

身体围度是判断局部脂肪量的简易方法，最常用的测试指标有腰围、臀围和大腿围。腰围常被用作腹型肥胖的参考标准；腰臀比（Waist-hip Ratio，WHR）在研究中被广泛应用，与个体身高和体型关系密切［9］。研究证实，仅依据身体围度诊断肥胖程度并不准确，评价肥胖程度时，腰围身高比、臀围身高比是有意义的指标［10］。

1.3 实验室检查

1.3.1 空腹血液检查 对肥胖症患者的全面检查也需要参考实验室检查结果，血液测试在清晨、禁食12 h时进行，排除进食对测试结果的影响，一般取上臂肘静脉血。血液测试包括血常规、血脂4项、空腹胰岛素和空腹血糖。肥胖症患者通常伴有高脂蛋白血症和血脂异常，注意血液总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）水平是否超出正常值范围，高密度脂蛋白（HDL）是否低于正常值。若加测载脂蛋白A（apoA）、载脂蛋白B（apoB），能进一步判断是否有血脂代谢异常［11］；空腹血胰岛素异常升高和肥胖程度有关。肥胖症患者空腹血胰岛素的检测结果较之空腹血糖更为敏感［12］。在肥胖早期，患者体内胰岛素的调节能维持血糖的相对稳定，空腹血胰岛素升高出现早［13］；但随着肥胖程度的加深、加重，血糖异常逐渐显现［14］。

1.3.2 肝脏B超和肝功能检查 仅有部分肥胖症患者伴发肝功能损害，可引起肝酶异常，最常引起非酒精性脂肪肝［15］。在多数情况，肝脏脂肪的沉积是可逆的，且不伴有明显的炎症、纤维化甚至变性和增生，如果脂肪肝程度逐渐加深，则可能发展成肝纤维化、肝硬化，影响健康［16］。肥胖症患者必须进行肝脏B超检查和谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素等肝功能检查，以观察肥胖症患者合并脂肪肝的程度和运动减肥对脂肪肝的改善状况。

1.3.3 其他检查 这主要指肥胖相关疾病的特殊指标检查。肥胖可引起内分泌系统的改变，研究也证实肥胖与生殖障碍有关。肥胖尤其是腹型肥胖是女性月经失调的主要原因［17］。肥胖症引起高胰岛素血症继而造成体内雄激素过多，易发生多囊卵巢综合症。重度肥胖女性亦可产生雌酮/雌二醇（E1/E2）比值增加，比正常人约高出1倍［18］；因此，建议重度肥胖女性患者在减肥前测定性激素水平和卵巢B超检查。

肥胖是痛风的危险因素，由肥胖症引起的高尿酸血症是痛风的重要生化基础［19］；但痛风的患病率远远低于高尿酸血症，测定血液尿酸水平可以诊断肥胖症患者是否伴发高尿酸血症和痛风或存在并发痛风的隐患。

通过心脏彩超检查可以发现肥胖症患者由肥胖引起的心脏结构变化。如通过左心室重量、心室壁厚度以及收缩末期和舒张末期左心室内径等指标［20］，判断是否存在左心室肥大。

肥胖症患者多伴有脂代谢紊乱和胆固醇水平升高，它们均是动脉粥样硬化的重要危险因素。测定脂酰辅酶A胆固醇酰基转移酶2（ACAT2）的活性，可判断胆固醇和脂肪酸合成胆固醇酯的能力，是评价肥胖症患者是否并发动脉粥样硬化的重要指标。

1.4 递增运动负荷心电图试验 运动负荷试验是制定个性化运动减肥方案的核心环节。通过递增运动负荷试验描记完成各级负荷心电图可了解到：肥胖症患者的心脏功能和运动能力；安全且适合减肥的运动强度范围；心脏的储备能力；心血管系统是否存在严重的病理变化；运动能力是否受限。通过测定运动过程中各级负荷血乳酸，可了解个体无氧阈水平，有利于确定运动减肥中最适宜的运动强度。

应用于医学和科研的递增运动负荷试验主要有2种：跑台试验和功率自行车试验。一般认为跑台试验更能带动全身肌肉群参与运动，所测结果更能反映实际运动强度。对自身负重明显的肥胖症患者，选择平板跑台试验更安全。

试验前，描记受试者安静状态12导联心电图。若无异常，方可进行运动负荷试验。跑台以4、6、8 km/h速度逐级递增，坡度为0，每级负荷持续2min，每级负荷结束暂停10 s，描记即刻心电图，并继续下一级负荷试验。若受试者难以承受该运动强度、心电图记录出现频发性心律失常、ST段下移超过0.1 mV等具有诊断意义的图形，应立即终止试验。如无异常，则以心率超过心率储备的40%［安静心率+（最高心率-安静心率）× 40%］或受试者无法继续坚持运动时停止试验。每级负荷结束时，取指尖血测定血乳酸浓度。

运动负荷试验可配合使用其他仪器设备，获取更多数据资料。如用心率表遥测实时心率，用气体代谢分析仪收集并分析试验中受试者的气体成分改变，观察其呼吸商（respiratory quotient，RQ）和摄氧量的变化：RQ=0.7，提示所利用能量100%来自脂肪供能；RQ=0.85，表示利用能量来源于等量碳水化合物和脂肪酸；RQ=1.0，提示所利用能量100%来自碳水化合物［21］。结合心率和呼吸商的数值可以明确个体的运动能力和运动过程中能量动用特征。

各项检查结束后，与肥胖症患者及家长签订协议书和知情同意书，包括运动减肥过程的细节、预期减肥效果和运动减肥注意事项。在运动减肥前和运动减肥过程中，定期对参加全封闭减肥的患者和家属进行运动减肥和科学健身宣讲，系统讲解运动减肥的理论、知识和方法。

2 制订运动减肥处方和膳食处方

2.1 运动处方的制订 运动减肥处方应包括运动项目、运动强度和运动持续时间等要素。制订前考虑个人的兴趣爱好和习惯，结合运动减肥前的体格检查、实验室检查和运动负荷实验的结果，综合评价运动风险，在此基础上制订个体化的运动减肥处方，保证运动减肥安全、有效。

2.1.1 确定运动强度和运动持续时间 运动减肥的强度是提高减肥效果的关键因素。确定运动强度应从肥胖者的年龄、肥胖程度、是否存在并发症及其程度、个人体质、运动能力等多方面考虑。确定运动强度的主要依据来自于健康检查和运动负荷试验结果。总体来说，制订时需要重点考虑“有效消耗脂肪”和“防止运动伤害”两方面问题；因此，最佳运动强度应是保证总能量消耗多，控制在无氧阈值之下［22］，使运动中更多利用脂肪供能，在肥胖症患者健康状况和运动能力能承受的范围内。

运动强度通常用心率和最大心率、最大摄氧量的百分比表示。普遍认为，强度在最大心率的60%～80%和最大摄氧量的50%～70%时的运动可以取得明显减肥效果［23］，这时脂肪氧化速率最为理想。用最大心率的百分比衡量运动强度时忽略了安静心率的影响。在同样的条件下，用最大心率百分比作为运动强度的监控指标，会使安静心率缓慢的个体运动时达到比目标强度更高的运动强度，而安静心率高的个体完成同样的目标强度只需要很小的运动强度。

最大摄氧量的测量对仪器、测试环境、测试人员熟练程度的要求高，也需要受试者的密切配合。直接法测定最大摄氧量时许多受试者不能达到真正的摄氧量平台，那么所测得的数值并不是摄氧量的峰值。间接法测试摄氧量，如进行12 min跑推算最大摄氧量［24］，部分肥胖者因肥胖程度过高、运动能力有限无法完成测试。

最方便也较为准确的方法是利用心率和运动强度的关系，通过心率指标监控运动强度。运动减肥时靶心率的设置可参考个体心率储备范围［25］：靶心率=安静心率+（最高心率-安静心率）×（20%～40%）。根据肥胖程度和减肥速度，一次运动持续时间应维持在1～2 h。若单次持续时间小于40 min，不利于脂肪分解，减肥效果不明显。运动强度和运动持续时间是决定运动量的主要因素。肥胖程度越高，运动强度越小，适当延长时间可以获得理想的减肥效果。

2.1.2 选择运动项目 选择适合肥胖者可长时间进行锻炼的项目，同时运动强度不宜过大。适合肥胖症患者参与的运动项目有快走、慢跑、游泳、骑自行车、有氧操、娱乐性球类运动等。若运动强度过大，持续时间非常有限，机体不能很好地利用脂肪供能，不利于体脂的减少。过大的运动强度给肥胖症患者带来安全隐患，而运动强度太小，运动心率难以达到消耗体脂的靶心率，对机体刺激小，也不能获得理想的减肥效果。从提高参与的积极性角度考虑，最好选择多种运动项目搭配的方式，延长运动持续时间，消除枯燥感。

若患者肥胖程度较高，在运动减肥的初期特别要考虑体重的负荷对下肢关节的磨损，运动减肥前询问是否有下肢关节疾病或不适。建议多采用游泳或其他水中运动，依靠浮力减轻膝、踝关节负荷，避免运动导致关节损伤。

身体练习方式的选择影响运动减肥效果。抗阻训练是目前的研究热点，它通过增加肌肉体积以提高代谢率［26］。Ormsbee等［27］通过微渗透技术（将微透析探头植入腹部皮下脂肪）观察抗阻训练后的脂肪代谢情况，发现中等强度的抗阻训练能提高全身能量消耗以及脂肪氧化。与正常体重组相比，肥胖组抗阻训练后皮下腹部脂肪组织脂解作用较小。此研究中抗阻训练按不同练习部位分成多组，有一定的间歇时间，总持续时间达到40 min，可以取得理想的效果。抗阻训练的负荷大小、间歇时间直接关系到减肥效果。研究认为，负荷过大的抗阻训练难以坚持较长时间，很难达到减少体脂的目的［28］。力量训练增加肌肉体积、提高代谢率，但不能提高运动减肥效果［29］，可运用在运动减肥的后期，巩固运动减肥效果。

采用大强度间歇运动进行减肥［30］也是目前的研究热点。它可使基础代谢加强，总能量消耗增加［31］，但进行大强度运动时安全性难以保障。这种练习方法对肥胖症患者的健康状况和运动能力要求较高，尤其对有心血管疾病隐患的肥胖症患者可能导致严重后果，方法操作不当也容易引起运动损伤，对肥胖程度高的人群不提倡采用此方法减肥。

运动减肥是通过增加能量的总消耗以达到消耗体脂、降低体重的目的，大强度运动由于持续时间短，故总能量消耗并不多。大强度运动时糖供能比例高，相应地脂肪供能比例较小，不利于体内脂肪的动用。对于慢肌纤维比例高的人群来说，大强度有氧耐力训练可以带来一定的减肥效果，但对于大多数快肌纤维比例高的肥胖症患者，大强度耐力训练不能达到良好的减肥效果。大强度运动中排汗量大量增加，运动后即刻体重的下降主要是由运动时水分丢失引起，并非真正意义上的体脂减少；因此，想要达到理想的减肥效果，主要应保证总能量消耗增多，从消耗底物的角度考虑，选取长时间中小强度有氧运动可以取得更理想的减肥效果。

研究表明，在有氧运动后配合一定的力量训练进行减肥，可以明显降低体脂、增加瘦体重和肌肉力量［32］。适宜的力量训练能提高静息状态的代谢水平，增加能量消耗［33］。在运动减肥的实践中发现，一段时间的有氧运动减肥后，重度肥胖症患者上臂后侧因皮下脂肪消耗较快可能出现皮肤松弛现象。每天增加短时间中小强度力量练习后，皮肤松弛有明显改善，上臂肌力有所增长。

2.2 膳食处方的制订 运动减肥不同于单纯节食减肥。节食减肥的依据是能量摄入低于能量消耗，强调低摄入，而运动减肥的依据是能量消耗大于能量摄入，强调高消耗。合理运动与科学膳食干预可达到事半功倍的减肥效果。

总热量的限制要循序渐进，适度为止，必须在营养平衡下进行，绝不能扩大对一切营养素的限制。根据运动减肥前的体格检查，利用Harris-Benedict公式计算个体基础代谢率，参考运动负荷试验结果计算其每日运动能量消耗量，结合减肥进度计划制订个性化的营养方案，并由专业营养师制订食谱方案。全封闭配餐时可依据每日热能需要量将肥胖症患者划分为多个组别，限制其膳食的总热量，合理搭配3大营养物质，增加蔬果的供应比例，保证膳食中有足够而平衡的必需氨基酸和脂肪酸。为维护运动减肥期间机体的正常氮平衡，膳食中必须有正常量优质食物蛋白，但不宜过多，约为每日总热量的25%～35%［34］。严格控制脂肪的摄入，约占每日总热量的10%～15%。糖类物质的摄入应占每日总热量的55%～65%。一日三餐热量配备比例约为3：4：3。合理安排进食餐次，定时进餐，注意进食后不立即运动，运动后不立即进食。

除此之外，定期进行运动减肥膳食教育，培养科学、健康饮食习惯，改变肥胖症患者高脂高热量饮食、进食速度过快、挑食、偏食、喜好零食等不良饮食习惯。实施运动减肥需要建立长期观念，让肥胖症患者养成科学、合理的饮食习惯和生活习惯，长期增加能量消耗，控制能量摄入，有利于减肥成功后保持良好体型，巩固减肥效果。

3 运动减肥过程的监控

3.1 运动减肥处方的执行 医务监督是运动减肥安全、有效的重要保证。在运动减肥时，由专业人员在训练场地进行医务监督。工作中做好详细记录，以便能及时、全面地掌握肥胖症患者的伤病情况和身体状态。同时，通过心率表遥测并监控运动强度，依据各部分训练计划，保证靶心率范围维持的时间和连续性。控制准备活动和整理活动的时间，根据训练计划和身体反应安排休息和提醒补水，运动中可补充含钠、钾、钙等离子的运动饮料。

3.2 减肥运动处方的修订 经过一段时间的运动减肥后，肥胖症患者的运动能力提高，此时安静心率、完成相同强度运动后即刻心率明显下降，如果以原定的目标心率作为强度监控依据会导致实际运动强度增加，可能超过最大脂肪氧化强度［35］，影响运动减肥效果；因此，运动减肥过程中需要每个月进行运动负荷试验，重新确定适宜的监控运动强度的目标心率，对运动处方进行调整。

3.3 血液指标和并发症监测 若减肥前肥胖症患者存在空腹血脂、血糖和胰岛素异常或诊断出肥胖并发症，需每个月复查空腹血液指标。对于已合并严重心血管系统病理变化、严重代谢紊乱的单纯性肥胖症患者，应加强临床医学治疗，定期复查，严格制订和执行个体化运动处方。

4 运动减肥效果的评价指标

体重、体脂率和BM I处于正常值范围是运动减肥成功的必要指标。运动减肥的根本目的是促进健康，因此，评价减肥效果不仅包括身体形态指标的改善程度，同时需考虑健康指标的改善程度。评价运动减肥的效果还应包括下列反映健康状况和良好生活习惯等指标。

1）空腹胰岛素降至正常范围，血糖正常，胰岛素敏感指数明显上升；2）空腹血脂4项（TG、TC、HDL、LDL）在正常范围；3）肝脏B超显示脂肪肝痊愈；4）血浆致动脉粥样硬化指数下降，ACAT2活性明显下降［36］；5）心血管机能明显改善，安静心率和定量负荷运动后心率明显下降，动脉血压处于或趋于正常范围；6）瘦体重相对比例升高；7）肥胖症患者养成合理的生活方式，对肥胖症的发病原因、肥胖症对人体健康的危害、科学合理的减肥方法有足够的认识。

5 小结

全封闭运动减肥需要注重管理，遵循运动处方基本原理，全方位体现科学化和人性化模式，以保障运动减肥的安全、有效开展。运动减肥操作常规以及减肥效果评价指标的确定，对规范减肥市场，大力推广合理、科学的减肥方法，确保单纯性肥胖症患者在减肥的同时健康状况得到明显改善具有重要意义。

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Operating Routine for Totally-Enclosed OrganizedM odel of Exercise-Induced W eight Loss

∥GUO Yin1，WANG Renwei1，CHENWenhe1，YU Anqi2，DAIWentao1

The study adopted literature review，based on the past decade practice of exercise-induced weight loss，conducted operating routine for totally-enclosed organized model of exercise-induced weight loss，including the preparation，exercise prescription，diet program and the processmonitoring of exercise-induced weight loss. The study proposes the evaluation index of weight loss effect，providing references to exercise-induced weight loss.

totally-enclosed organized model；exercise-induced weight loss；obesity；operating routine

G804.3

A

1000 -5498（2013）06 -0050 -06

2013 -06 -28；

2013 -08 -30

上海体育学院研究生创新科研培育项目（jscx2012011）；上海市大文科学术新人培育计划资助项目（xsxr2012026）；运动健身科技省部共建教育部重点实验室资助项目

郭吟（1988 -），女，湖南岳阳人，上海体育学院博士研究生；Tel：13817519516，E mail：yinguo88@ 126.com

陈文鹤（1947 -），男，上海人，上海体育学院教授，博士生导师；Tel：（021）51253246，E mail：wenhechen@126.com