临床路径管理对社区高血压患者血压控制的效果评价

鹿文英 黄煊 陈黎 顾春英 杨剑雄 刘天威

（上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心 上海 200127）

临床路径(clinical pathway, CP)，是医疗管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一，它是指对服务对象健康负责的所有人员，联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准的服务与管理模式[1]。临床路径是确保医疗质量、缩短临床医疗服务疗程、降低医疗资源消耗、使患者获得最佳医疗照护的先进的医疗质量管理模式。将其引入社区卫生服务的慢性病管理工作，为越来越多的社区卫生服务管理者和医务工作者所认同[2]。塘桥社区卫生服务中心自2010～2011年实施了慢性病临床路径管理模式，1年后对接受临床路径干预的患者实施效果进行了评价分析，探讨临床路径管理在医疗指标控制中的作用[3]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

来自上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心6 225例签约的高血压患者，年龄26～96岁，其中53～82岁的中老年人占87.21%，平均年龄为（66.57±10.52）岁。

1.2 实施方法

中心成立高血压病临床路径项目组，根据国家《高血压防治指南》和国家公共卫生相关操作规范，请相关专家进行指导，结合自身的具体情况，制定中心的高血压病临床路径。临床路径以全年12个月为周期，将血压、体重指数（BMI）、针对性健康教育、相关的生化指标评估等工作进行规范的定义，形成计算机可表达的二维表。中心委托软件公司编制相关软件，医生工作站界面主动引导全科医生落实周期相应时间内的路径规定任务，系统对任务进行自动评价，及时向全科医生个体和管理方提供相关任务落实的统计数据，以帮助全科医生主动提高任务落实率，最终由管理方进行基于数据的客观绩效考核。

高血压病临床路径管理是中心家庭医生制服务的一个服务产品，是家庭医生的一项具体评价责任内容，签约医生即为责任主体。为防止责任医生为自身利益考虑主观降低患者的血压值，我们采取第三方测压[4]，即签约全科医生根据路径定期的第三方测压提示，中心内的护士定期客观地对签约患者进行血压、心率测量等，数据录入系统，全科医生没有修改权限。同时也能侧面反映不同责任医生负责患者的疾病控制情况进行对比。然后收集数据进行评估，重点评价患者规范就诊率和血压控制的效果。

本研究规定2011年全年测量6次及以上血压和2012年上半年测量3次及以上血压的人为管理规范化的人群，便于进行血压控制效果的比较。将两年的规范化管理人群的平均血压和心率进行比较分析。

1.3 分析方法

1.3.1 正态性检验

进行频数分布正态检验，同一高血压患者2011年全年和2012年上半年的平均血压值做配对t检验，取a=0.05，并且以性别和年龄(65岁为界)进行分层分析。

1.3.2 绘制线形图

绘制各指标两年不同年龄段的线形图。

1.3.3 假设检验

检测2年血压达标率的统计学差异。

2 结果

2.1 患者2年内血压及心率变化

本研究中，2011年有745例高血压患者接受了6次及以上的血压测量，收缩压平均为（130.61±7.47）mmHg，舒张压平均为（78.17±4.51）mmHg；745例接受了6次及以上心率检测，平均为（71.56±2.94）次/分。2012年上半年有2 309例高血压患者接受了3次及以上血压测量，收缩压平均为（131.48±7.29）mmHg，舒张压平均为（78.96±4.18）mmHg；137例接受了3次及以上心率检测，平均为（73.86±10.57）次/分。

对患者血压和心率2012年上半年与2011年全年的差值进行频数分布直方图及正态曲线检验，均服从正态分布。配对分析发现，658人2年均达到血压测量次数要求。2012年上半年与2011年全年相比，收缩压差异没有统计学意义(P=0.50)，95%可信区间为(-0.32～0.66)；舒张压平均升高0.67 mmHg(P=0.00)，95%可信区间为(-1.01～0.34)，仍认为没有差异；心率没有明显变化(P=0.19)，95%可信区间为(-4.66～0.93)。性别、年龄分层后差异亦不显著（表1）。由于检测数据有缺失，所以“例数”指2年均有具体数据的有效人数。

2.2 患者平均收缩压、舒张压等变化

绘制血压和心率各年龄段的平均数线形图，发现实施临床路径管理后各年龄段患者的平均收缩压、舒张压和心率也没有明显变化。

2.3 高血压患者血压、心率达标率

按照传统血压控制标准计算出两年内血压、心率达标的高血压患者人数(表2)。四格表卡方检验统计出达标率，2011年收缩血压达标率为89.93%，2012年达标率为89.22%(P=0.58)，两年收缩压达标率没有差异。2011年舒张血压达标率是99.19%，2012年达标率是98.40%(P=0.11)，两年舒张压达标率的差异无统计学意义。2011年心率达标率是99.87%，2012年达标率是95.62%(P=0.00)，2012年心率达标率低于2011年。

表1 2011年全年和2012上半年血压和心率的平均值比较

表2 2011年全年和2012上半年血压、心率达标比较 n(%)

3 讨论

高血压病临床路径是国家指南在中心具体落实的管理手段，将国家指南的相关要求分解成具体时段的具体任务，使执行者简单明了知晓其具体的任务。由于此类任务的繁杂特点，信息化是任务可执行、路径有具体应用意义的前提条件[5]。任务的明确定义为评价奠定了基础，相关任务落实所提供的数据又为高血压阶段控制效果的评价提供了依据，管理方可以进行有效的绩效奖惩。传统方式落实指南的任务过于笼统，全科医生的操作随意性强，同时由于没有明确的工作内容约定，绩效评价无法实施，不能通过有效的奖惩措施推动全科医生修正行为、提高工作效率。

高血压是老年人常见的心血管疾病之一，它不仅可引起严重的心、脑、肾等功能障碍，也是脑卒中、冠心病发病的主要危险因素之一，所以有效地控制血压非常重要[6-7]。在中国高血压防治指南（2010年修订版）中明确指出，2002年对30个省市的大规模高血压抽样调查中，高血压控制率仅为6.10%，经济发达地区高于欠发达地区。近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，在许多高血压防治研究社区的管理人群中，高血压控制率已达60.00%以上，《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70.00%。在中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）中提出，到2015年血压控制率要达到60.00%。

我中心自2010年开始实施临床路径管理模式，与全科医生签约服务模式相结合，患者在治疗期间由专职的全科医师负责，进行预防、保健、治疗、健康教育等全方位的指导。随着签约患者的逐渐增多，2010年仅有357例高血压患者接受了第三方的血压测量，2011年增加了到4 578例。其中每人每年测量6次以上的就有745人，2012年上半年血压测量3次以上的有2 309人。第三方测压的人次数逐渐增多，患者的依从性和就诊率逐步提高，全科医生起到了监督的责任，医院的规范化管理水平逐渐提高。

从平均血压值变化来看，2012年上半年与2011年比较，血压、心率均没有明显下降。达标率2年也没有显著差异，可能跟时间相隔较短有关。但是达标率基本都保持在90.00%以上，超过国家规定的要求目标。需要提出的是，受到人为操作规范程度、仪器准确度以及患者个人情绪状态等的影响，系统误差不可避免。且血压本身的不稳定都可能对患者的实际血压值产生影响。在今后的实施过程中还应做好血压计的质控，选择合适的血压计及检测方法，提高患者受检率等质量控制措施。心率过快是交感神经系统活性过高的指标，心率过快可引起胰岛素抵抗，左心室肥厚、冠状栓塞，是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素。流行病学调查发现，心率与血压之间存在线性关系，窦率偏快是高血压最强的预测因素之一。4 530例高血压患者的随访结果表明，心率＞85 bpm的死亡率是＜65 bpm的2倍，将静息心率控制在55～60 bpm范围内是降低心率的靶目标。本研究由于测量心率的样本太少，说服力有限。

国内外许多研究发现，实施临床路径管理后，诊疗过程更为规范，治愈率提高，患者满意度提高，各项医疗指标也有明显改善，为基层社区慢性病的诊治提供了合适的工作模式[8-9]。高血压患者的疾病过程是一个复杂、长期连续、不断转归的过程。本文尚存在诸多不足，首先在于单因素分析结果不能很好的反映疾病的复杂性；其次在于时间相隔太短不能很好地反映疾病的长期，转归等特点；第三，不同级别、亚组的高血压患者特点不同，仅按照单一的高血压患者进行分析太过笼统，很难发现差异。此外，我们目前仅对医疗指标的控制做了研究，以后还需要在治愈率、住院费用控制、药费控制、患者满意度等方面做进一步研究。

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