膏肓与膏肓俞

卢红蓉

膏肓首见于《左传》。《左传》:晋景公疾病，求医于秦……其一曰:“居肓之上，膏之下，若我何?”医至，曰:“疾不可为也。在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”唐·孔颖达疏注:“此膏，谓连心脂膏也。”清·段玉裁注《说文》:“贾逵、杜预皆曰:‘肓，鬲也，心下为膏’……析言之，鬲上肓，肓上膏，膏上心。今本作心上鬲下则不可通矣。［1］”

膏肓是什么?古人把心尖脂肪叫“膏”，心脏与膈膜之间叫“肓”。膏肓，指心之下、膈之上的部位。“病入膏肓”一词亦来源于此。由于病位特殊，针灸和药物难以施治，故将其病情危重者，称为“病入膏肓”。意指病已危重到了无法救治的地步，亦比喻事情到了无可挽回的地步。

晋·王叔和将“膏肓”引用入医学，《脉经》序言中:“脉理精微，其体难辨。弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明……致微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望，良有以也。”用来形容疾病危重。晋·葛洪赋予膏肓具体的部位，《肘后备急方》:“膈中之病，名曰膏肓，汤丸经过。针灸不及，所以作丸含之。令气势得相熏染，有五膈丸方。”膈相当于现今所说的“膈膜”、“横膈膜”。这里膈为膏肓，膈中之病便是膏肓之病。至唐，孙思邈《千金方》最早记载了膏肓俞一穴，《千金方》“灸膏肓俞法”篇:“昔秦缓不救晋侯之疾，以其膏之下、肓之上，针药所不能及者，即此穴是也。”这里膏肓指膏肓穴。

至此，膏肓便完全进入医学体系，成为中医学体系的一部分。中医学中膏肓包括两个方面:作为一个部位的膏肓和作为一个穴位的膏肓俞。

1 膏肓

1.1 膏肓部位

1.1.1 脏腑之膏膜 《黄帝内经素问集注》:“肓乃膏肓，即膜原之属。”《黄帝内经灵枢集注》:“膏肓即脏腑之膜原。”“余于内则膏肓丰满。盖膏者，脏腑之膏膜;肓者，肠胃之募原也”。张志聪将膜原和膏肓二者联系起来，认为二者大同小异，膏肓即脏腑之膜原，其中膏为脏腑之膏膜，肓为肠胃之膜原，膏肓是膜原的一部分，而“募原者，脂膜也”。胸中之膈膜和五脏六腑间脂膜都属于膜原。

1.1.2 胸中 《灵枢识》:“张(锡纯)云:素问刺禁篇曰，膈肓之上，中有父母，是肓即膈也……心包者，即心肺相连之系，其体质原系脂膜，脂即膏也，传既云:居肓之上，膏之下，是其病定在胸中无疑，特是胸中之地，大气之所贮藏也。”书中引张锡纯之言指出膏肓即胸中。认为膏为膜，肓是膈，居肓之上，膏之下，则说明膏肓为心包外、膈之上胸中空旷之地，此处正是大气贮藏之所。此处不可针，以免泻大气，因外有胸骨，因而不能用砭石。而且此处上不通咽喉，下不通脏腑，因而不可针、不可砭，药力也达不到，因而此处便是通常所说的膏肓。

1.1.3 胸膈 葛洪《肘后备急方》:“膈中之病，名曰膏肓，汤丸经过。针灸不及，所以作丸含之。令气势得相熏染，有五膈丸方。”膈是人体中重要的器官之一，历代医家对膈相关病症也有记载，但相对五脏六腑而言，对其论述就少多了。膏肓为膈肓之说在古代也有，《证类本草》记载:“《左传义》云:膏肓者，乃是鬲肓，文误有此名。陶言背膏，同于旧说也。”此处膈应包括横膈、纵膈。李鼎［2］考证“膏肓”与“膈肓”，也曾提出“膏”乃“膈”之误，膏肓乃是膈肓之说。

1.2 膏肓功能

1.2.1 参与津液输布 《黄帝内经灵枢集注》:“气味所生之津液，从脏腑之膏肓，外渗于皮肤络脉，化赤为血，荣于经俞，注于脏腑。”膏肓在津液的输布中取到重要作用，气味所生之津液，内到膏肓，外则渗于皮肤络脉。五脏所藏精液，溢于膏肓而外养于皮肤肌腠。

1.2.2 调节气机升降 《普济方》:“夫人之胸膈，升降出入，无所滞碍，名曰平人。”膈位于上中二焦，人体气机的升降出入不无经由膈，气的升降出入不但由肺、脾、肝、肾等五脏参与，与膈的运动也有密切关系。膈的升降运动受多种因素的影响，《普济方》:“若寒温失节，忧恚不时，饮食乖戾思虑不已，则阴阳拒膈，胸脘痞塞，故名膈。曰气、曰忧、曰恚、曰寒、曰热，五种虽殊，其为膈病则一。”寒、热、情志因素如忧虑、恼怒，气机郁滞等影响膈的升降功能，导致胸脘痞塞，则会影响气机升降出入，致气机不利。

1.2.3 贮藏大气 《灵枢识》:“张(锡纯)云:素问刺禁篇曰，膈肓之上，中有父母，是肓即膈也……心包者，即心肺相连之系，其体质原系脂膜，脂即膏也，传既云:居肓之上，膏之下，是其病定在胸中无疑，特是胸中之地，大气之所贮藏也。”

膏肓贮藏胸中大气，主一身之气，与人体的生命活动息息相关，喻嘉言《医门法律·大气论》:“其所以统摄营卫脏腑经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持。”人体诸气如荣气、卫气、宗气、脏腑之气、经络之气等都在胸中大气的统摄下，才能各自发挥其功能，而形成全身的统一活动。

2 膏肓穴

膏肓穴最早见于《备急千金要方》:“膏肓俞无所不治，主羸瘦虚损，梦中失精，上气咳逆，狂惑忘误”。后《圣济总录》将其归入足太阳膀胱经。

2.1 膏肓穴部位

《备急千金要方》记载了坐位、侧卧位等体位的膏肓取穴方法。《备急千金要方》:“从胛骨上角摸索至胛骨下头，其间当有四肋三间，灸中间依胛骨之里肋间空，去胛骨容侧指许，摩膂肉之表肋间空处，按之自觉牵引胸户中……其穴近第五椎相准望取之。”王惟一《铜人腧穴针灸图经》曰:“膏肓俞二穴，在第四椎下两傍相去各三寸。”膏肓穴是膀胱经穴之一，在四椎下一分，五椎上二分，两旁各三寸半，四肋三间，去胛骨容侧指许。不同医家对膏肓的位置没有争论，只是取穴法各有不同。

2.2 膏肓穴功能

《备急千金要方》记载“膏肓俞无所不治”，《古今医统大全》谓“百病无所不疗，五劳七伤诸病，咳逆痰火健忘”。为什么膏肓穴有如此神效?

2.2.1 膏肓为神明居所 明·汪机《针灸问对》:“盖膏肓神明所居，或为邪干，则脂膏销铄，肓膜瘦薄，灸之而病或安者。以三焦主气，为诸阳之府，气病则阳虚而阴不得相附。膏肓在三焦部分，气之所聚而行于诸，宜其主于气病也，若治血病，吾未见其可者。”膏肓为神明居所，神明是人体生命活动的最高体现，通过灸膏肓，扶阳顾卫，调节气机，使神明健旺，神明旺则正气内存，邪不可干。

2.2.2 温补阳气 《医学入门》:“灸至百壮千壮，灸后觉气壅盛，可灸气海及足三里，泻火实下，灸后令人阳盛，当消息以自保养，不可纵欲。”膏肓穴位于人体背部，人体背部有督脉和足太阳膀胱经。督脉统摄全身阳气，为阳脉之海，手三阳经、足三阳经均会于督脉，针刺督脉具有调节一身阳气的作用。督脉两旁为膀胱经，膀胱经遍布全身，五脏六腑在膀胱经都有对应的背俞穴，针灸膀胱经能取到协调全身脏腑的作用。

也有学者认为可把“膏肓”看作一个脏，膏肓穴则是“膏肓”这个脏在背部的俞穴，据《黄帝内经》所言，膏的原穴是鸠尾，位于胸骨柄剑突下。肓的原穴是气海。故灸膏肓俞则能够使上中下三焦之间互根互用，三焦既济，气机通畅则自无羸瘦虚损［3］。

3 结语

综上所述，中医学中所讲的膏肓，具有三方面的含义:(1)指解剖部位，葛洪、张志聪、张锡纯等人曾赋予膏肓如“膈”、“胸中”、“膏膜”等具体内涵，但由于“膈”、“胸中”等具有一套相对成熟的理论体系，“膈”不仅有膈相关疾病，还有对应的治疗方剂，“胸中”亦如此，如著名的升陷汤，便是针对胸中大气下陷而设。因而，人们更习惯用“膈”、“胸中”等术语。作为解剖部位的膏肓没有具体理、法、方、药的支撑，成为一个相对孤立的解剖代名词而变得可有可无。(2)指膏肓俞穴，此穴应用广泛，常作为扶正祛邪、补益气血的基本穴位之一，用于多种虚损性疾病的治疗。可配伍用于治疗骨蒸盗汗、吐血咳痰、哮喘等疾病，也是艾灸常用的强壮穴。(3)形容疾病作为发展至无可救药危重阶段，如病入膏肓、膏肓之疾、膏肓之变等，已超越了膏肓解剖部位、膏肓穴的层面，作形容词使用。

［1］东汉·许慎//清·段玉裁注.说文解字［M］.北京市:中国戏剧出版社，2008:465.

［2］李鼎.“膏肓”还是“膈肓”?［J］.上海中医药杂志，1983，(4):40.

［3］焦乃军.膏肓俞医治“百病”理论探析［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16(3):239.