浅析第五跖骨基底部撕脱骨折的手术治疗选择

李 钟 张俊忠

（山东中医药大学·济南 250014）

第五跖骨基底部撕脱骨折是临床常见的足部骨折之一，由于足底腱膜的稳定作用，该类型骨折一般移位较小且稳定性较好，一般以保守治疗为主[2]。也因此临床上经常低估其带来的功能障碍。第五跖骨基底部是腓骨短肌、腓骨第三肌及小趾外展肌部分肌腱的附着处，第五跖骨基底部虽不是足部的主要负重点，但却是使足部背屈、外翻及提高足的外侧纵弓的肌肉收缩的作用力点。所以该骨折有手术适应证时应积极手术，否则很可能留下严重后遗症。我院于2009年09月至2012年05月对40例第五跖骨基底部撕脱骨折采取手术治疗，均取得满意疗效，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

我院于2009年09月至2012年05月手术治疗的40例第五跖骨基底部撕脱骨折患者，其中男21例，女19例：左侧16例，右侧24例，其中20例克氏针张力带固定，13例空心钉固定，2例骑缝钉固定，5例锁定接骨板固定。受伤机制均为扭伤且闭合性骨折。受伤至手术时间1～10天，平均3天。纳入标准：（1）所有患者均经X 线片诊断且以Dameron 分型属Ⅰ区骨折；（2）手术适应证均为骨折移位超过2mm 或累及跖骰关节面超过30%。排除标准：（1）足部血供情况差或皮肤切口处软组织条件差；（2）骨折无明显移位；（3）Dameron 分型为Ⅱ区或Ⅲ区；（4）下肢严重周围神经病变等。

1.2 手术方法

蛛网膜下腔麻醉或连续硬膜外麻醉，气囊止血带下手术。手术入路取第5 跖骨粗隆部的纵行切口约2cm，逐层切开并保护血管及腓肠神经，暴露骨折端，直视下复位，根据骨折块具体情况，选择合适的内固定物。骨块较大并完整且骨质条件好者，可在透视下经皮空心钉固定；另外骨折块较小，空心钉过大不适用时，可采用骑缝钉切开固定；选择螺钉固定时，在必要时可加用垫圈；骨折块不完整，且≥2 块时，可采用克氏针张力带钢丝固定；陈旧性骨折不愈合有骨缺损需植骨时可使用锁定接骨板固定。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，未行石膏或其他固定，术后第2天即可主动行足趾、踝部功能锻炼，3天后可穿前足免负重鞋下床负重行走。术后2～3周拆线，术后第4、6、8、12周复查X 线片，观察骨折愈合情况，正确判断负重行走时间。

2 结果

本组术后29例获得随访，随访时间为7～24个月，平均14个月，伤口均为一期愈合，无感染。骨折愈合时间为2.5～3.6个月，平均为3个月。X 线片检查示骨折均愈合，无骨折不愈合及内固定物松动、断裂等情况出现。完全下地负重时间6～8周。参照AOFAS 中前足功能评分为86～100分，平均(92.9±5.4)分；VAS 疼痛评分为0～2 分，平均(0.5±0.7)分，术后疗效均满意。

3 结论

3.1 第5 跖骨基底部撕脱骨折的手术选择的必要性

第5 跖骨是足外侧纵弓及横弓的重要组成部分，其完整性对于足功能的正常发挥起重要作用。若骨折时不及时选择正确的治疗方法，会造成严重的后遗症，如骨折延迟愈合或不愈合（顽固性疼痛、骨坏死等）、畸形愈合（第5 跖骨内翻）、足底压力分布异常（跖痛症）等，从而严重影响患者的正常生活。对于第五跖骨基底部撕脱骨折的手术指征。Heineck[3]等指出，第5 跖骨基底部撕脱骨折移位超过2mm 及关节面受累超过30%时应行手术治疗。

3.2 第5 跖骨基底部骨折的分类及手术治疗选择

第五跖骨基底部由于其具有粗隆部而与其他跖骨不同，根据Dameron与Lawrencehe和Botte[4]的报道，把第五跖骨基底部骨折分为3区：Ⅰ区为第五跖骨基底粗隆部骨折，多为撕脱骨折；Ⅱ区为第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常为横形，又称Jones骨折，有时可累及4、5跖间关节面；Ⅲ区为干骺以远15mm近端骨干骨折，常为疲劳骨折。此骨折大多可经保守治疗取得满意效果，但是如果骨折明显移位超过2mm或累及第五跖骨-骰骨关节面超过30%，骨折不愈合的可能性大，而且复位不理想很容易导致严重后遗症，应行手术治疗，并根据骨折块具体情况，选择合适的内固定物。骨块较大并完整且骨质条件好者，可在透视下经皮空心钉固定，且具有创伤小、不破坏局部血运等优点；另外骨折块较小，空心钉过大不适用时，可采用骑缝钉切开固定，可以减少骨折块因螺钉较粗而碎裂的风险；选择螺钉固定时，在必要时可加用垫圈；骨折块不完整，且≥2块时，可采用克氏针张力带钢丝固定；陈旧性骨折不愈合有骨缺损需植骨时可使用锁定接骨板固定，达到坚强稳妥的固定目的[5]。本组中20例克氏针张力带固定，13例空心钉固定，2例骑缝钉固定，5例锁定接骨板固定，术后疗效均满意。另外由于固定满意，术后第二天即可主动行功能锻炼，预防了废用性骨质疏松与功能障碍，此种手术治疗选择应予推广。

［1］Dameron TB Jr.Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal.J Bone Joint Surg Am，1975，57(6) ∶ 788～792.

［2］姜保国，付中国，张殿英，等.手术治疗踝关节骨折的临床研究.中华创伤杂志，2003，19(7)∶398～400.

［3］Heineck J，Liebscher T，Zwipp.Fifth metatarsal base avulsion fractures.Orthop Trauma，2001，9：141～147.

［4］Lawrence SJ，Botte MJ.Jones fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal.Foot Ankle，1993，14(6)：358～365.

［5］俞光荣，李兵，杨云峰，等.微型T 形钢板治疗跖骨颈骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（11）：958～959.