肾性水肿探赜

王 冬 张 芯 于婷婷

（黑龙江中医药大学·哈尔滨 150040）

水肿（edema）是指过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。肾性水肿在祖国医学中大致归属于“水气病”范畴。然而本病致病因素繁杂，症状复杂多样，历代医家亦见仁见智，众说纷纭，莫衷一是。笔者认为从脏腑关系论治肾性水肿对指导临床颇有深意，为求竹头木屑之利，兹据所积累的资料及导师张佩青教授经验，现归纳整理辨析如下：

1 历代医家对水肿病的认识

《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”《素问·至真要大论》亦指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。可见在《内经》时代，对水肿病的发病已认识到与肺，脾，肾有关。对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今。

汉代张仲景对水肿的分类较《内经》更为详细，在《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。如其描述风水脉证：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。”该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水，脾水，肾水。在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”

唐代孙思邈对于水肿的认识续有阐发，在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑，是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三，腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。

宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。《济生方·水肿门》说：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腹多闭。”这一分类法，区分了虚实两类不同性质的水肿，为其后水肿病的临床辨证奠定了基础。对于水肿的治疗，严用和又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。此后，《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。

明代李梃《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说，对水肿的认识日趋成熟。

2 肾性水肿的病因病机

肾性水肿病因病机无外虚实，在形成过程中，在初期常由于外邪侵袭，或内湿为患，而正气不足则是本病发生的内在原因。若久病，或失治、误治导致肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑代谢水液的功能失调，而使本病缠绵难愈，成为危重之证。

2.1 肺脾肾论

水肿是由于机体脏腑水液代谢功能失调而致，与多个脏腑有关，尤以肺脾肾为之关键。肺主气，主宣发和肃降，通调水道。肺的宣发肃降、通调水道的功能对体内水液输布、运行、排泄起疏导调节作用。故曰：“肺主行水”和“肺为水之上源”之说。脾主运化，运化水液。脾失健运，水湿停聚，泛于肌肤而成水肿。《素问·至真要大论篇》提出“清湿肿满，皆属于脾”。肾为先天之本，为“水火之宅”内藏真阴真阳，肾主行水，肾阳的气化作用对全身气化功能的发挥和水液代谢有重要作用。肾阳不足，命门火衰，不能化气行水，亦使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。《素问·水热穴论》有“肾者，胃之关也，关门不利，故奴役水而从其类也。上下溢于肌肤，故为附肿。胝肿者，聚水而生病也。”由此可见肺脾肾三脏功能失调是水肿病发病的关键之一，故《景岳全书·肿胀篇》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”其中指出了以肾为本，肺为标，脾为制水之脏，三脏是相互联系的，同时又是相互制约的。

2.2 从肝论治

水不自行，赖气以动，气行则水行。三焦主持诸气，为人体气机升降出入、水液运行的通道。肝主疏泄，气机调达而无抑郁。若肝的疏泄功能正常，肝气调达，则脏腑气机调和，升降出入有序。一旦情志失调，则影响肝的疏泄功能而致肝气郁滞。肝郁气滞可导致三焦气机不畅，郁而不达，影响其气化功能。《素问》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦既是气机升降出入的通道，也是水液运行的路径，水因气行，故气滞则水停。若肝郁气滞，累及三焦致使气机不畅，水道水通，则水停体内，泛溢肌肤而为水肿。这正如任应秋先生所说：“三焦的病变以病气为主，而渐及于水”之理所在。[1]

2.3 阴阳不调说

《素问·生气通天论》：“因于气为肿，四维相代，阳气乃竭”。《素问·阴阳别论》又云：“三阴结谓之水”。《灵枢·五癃津液别》：“五谷之津液，因阴阳不和，气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并入肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗于膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”众多论述表明，阴阳不调是《内经》时期，水气病发病的主要机理。张景岳亦重视阴阳之机在水气病发病过程中的地位，言“病在水分者，以阴胜于阳，而肌肤皆肿”，“盖水之与气，虽为同类，但阳旺则气化，而水即为精，阳衰则气不化，而精即为水”，“阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿”。李中梓、喻昌等医家亦持此说。且张璐在《张氏医通》中将“平衡权治者”释义为“使阴阳各得其平也……阴阳平治，水气自去。”清·李铎亦云“人身一小天地，阴阳和则健运不息，所以成云行雨施之用，今阴阳乖逆，则气机不运，身中之阴气尽化为水”。[2]

2.4 气血水同源理论

对于水，广义讲泛指人体内一切津液，津液和血一样，均来源于水谷精微。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这说明血这一基本物质来源于水谷，在其生成过程中，与津液(水)同步产生并且互生。又如《灵枢·邪客》所云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”说明中焦受气取汁的同时，人体的水液同样通过饮入于胃、脾的升清与肺的通调达灌周身。其中存于脉外、散布于间隙的是水液与营气相混，注之于脉的为血液。所以血与水通过气化作用出入脉道内外，互生互化，维持动态平衡。[3]

3 水肿病治法

肾性水肿，治疗当以恢复脏腑的气化功能并消除水肿为目的，治疗时应辨其部位、察其表里、别其虚实，急则治其标，缓则治其本，具体如下。

3.1 急则治其标

治标以祛邪退肿为主要目的，多用发汗利小便的方法，及久病水瘀互结时应用活血利水法，即《内经》治疗水肿的“去菀陈”、“开鬼门”及“去菀陈莝”法。

3.1.1 发汗利小便法 张仲景在《内经》基础上提出更为详尽的治则“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水可下之”，发汗之法常用于水肿兼有表证者。发汗可使肺气宣通，即可使水邪从外而散；又可使肺气肃降，通调水道助利水药使水邪从小便而出。《医门棒喝》中云：“太阳经主一身之表，与肺合于皮毛，而统营卫”，可知只利尿而不散表则七窍不开下窍亦难通利，同时宣散，则太阳膀胱气化上行外达，充于皮毛，阳气敷畅，营卫调和，水湿之邪俱去矣。发汗利小便是治疗水肿标证的基本方法，并可在治本的同时辅以标法可以使邪有去除之通路，水邪俱去。但有一点需要明确，即是浮肿而小便不利还是浮肿而小便数，小溲不利可用开鬼门，洁净府之法，而溲频浮肿以阳虚不能蒸腾化气为因，不能利尿，利尿则伤肾，病益笃矣。

3.1.2 活血利水法 水与血相互滋生，相互依行，《血证论》指出：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。”水病可致血瘀：水肿日久，水湿停积，一则久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血，二则脏腑阳气受损，血失温运而滞留。瘀血可致水肿：瘀血阻肺，不能通调水道，水蓄上焦，泛滥为肿；瘀血阻心，心阳不振，循行不利，发为水肿；血瘀肝脾，脾之运化失健，肝之疏泄失常，水停中焦，发为水肿；瘀血在肾，肾之温煦失司，膀胱气化失调，可致水停下焦。瘀血是肾病水肿的原因之一，又是水肿的结果。所以在肾病综合征中水湿瘀血交互为患的病证应以活血利水为要。

3.2 缓则治其本

中医治病必求其本，疏其流，必清其源，若不清其源而徒治其流，或水肿反复，或水肿益笃。而缓则治其本中又根据脏腑病证的“以此及彼”再分标本，肾性水肿，当分肾为主因还是客因，肾为主因当判断其所传之脏，为客因当判断首病之脏，主因当主治，客因当从治。根据上述脏腑关系理论可以得出结论：

3.2.1 补肺利水法 肺气不足，气机升降失调，难以正常肃降，从而形成水肿。所以，“水之上源”必依赖肺气的气化与推动，方可源洁流长。对肺失宣化的水肿，则当补肺气，助升降，通水道。仲景于此善用黄芪，诸如防己黄芪汤、防己茯苓汤、黄芪桂枝苦酒汤及桂枝加黄芪汤等皆是从肺论治的思维，为后世医家所推崇。

3.2.2 健脾利水法 脾虚健运失司是肾性形成的重要环节。《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”是后世医家从脾治水的重要理论依据。临床上慢性肾炎凡证属脾气虚，运化失职，治疗均宜用健脾利水法。药物则可撷取黄芪、白术、茯苓、生姜、甘草、大枣、枳实等健脾益气之药。如有热者，用猪苓汤合五皮饮加减；脾虚甚者用参苓白术散加上利水之药；脾阳虚者，温运脾阳利水湿，用实脾饮加减。

3.2.3 温肾化气利水法 肾性水肿乃肺、脾、肾三脏功能失调所致，其本为肾。《中藏经》记载：“水者，肾之制也，肾者，人之本也，肾气壮，则水还于海，肾气虚，则水散于皮。”故肾性水肿表现为虚证者，益肾是治疗的关键，分之有温肾化气和滋肾化阴二法。温肾化气，利尿消肿法，代表方剂首推济生肾气丸(炮附子、茯苓、泽泻、山药、山茱萸、地黄、丹皮、肉桂、川牛膝、车前子)，主治腰膝酸软，畏寒，小便不利，口不渴，脉沉，舌淡的水肿。若寒甚而水肿明显的，可先予真武汤(炮附子、茯苓、白术、白芍、生姜)壮肾阳以制阴寒，待寒水渐退，再予济生肾气丸。

综上所述，肾性水肿，因机较为复杂，症状百出而多变，治疗亦颇为棘手，然为医者若谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，由证知机，由机立法，由法遣药，多能取得良好的疗效。

[1]车德亚，陈新.水肿从肝论治探识[J].四川中医，2010，28(5)：33-35.

[2]姜德友，王兵，李杨.水气病源流考[J].中华中医药学刊，2009，27(12)：2479-2482.

[3]叶太生.《金医要略》水气病气、血、水三分辨证探析[J].国医论坛，2004，19(5)：2-3.