浅析应用“肝与大肠相通”理论指导非酒精性脂肪肝的治疗

庞连晶 符思

1 典籍回顾

1.1 非酒精性脂肪肝的中医认识

祖国医籍中并无非酒精性脂肪肝之病名，中医认为此病属于“胁痛”、“积聚”、“痰证”、“肥气病”、“湿阻”等病证范畴。明·龚信[1]在《古今医鉴·胁痛》说：“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛。”《医学传灯·积聚症瘕痃僻痞块》曰：“僻者，隐在两胁之间，时痛时止，故名曰癖，痰与气结也。”《难经》云“肝之积，名曰肥气”。唐宗海在《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷。”肝为风木之脏，主疏泄，具有保持全身气机疏通调达，通而不滞，散而不郁的作用，周学海《读医随笔》谓：“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢也”，“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。大肠为传化之腑，腑之最下，糟粕汇集之所，主传化糟粕，具有泻而不藏，以通为用的特点。《灵枢·经脉》说肝所生病可表现出“飧泄、遗尿、闭隆”等，说明二便的通顺与肝是有关的；大肠所生病可出现目黄、口干，这又是大肠的病影响到肝所致。肝为风木之脏，主疏泄，肝气条达则五脏安和，大肠对调控肝的生理机能具有重要的作用，治疗上肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。

1.2 肝与大肠相通理论

《五脏穿凿论》记载“脏腑别通”理论，表现出阴阳、手足、脏腑、经络之间的相通关系。“肝与大肠相通”，理论源于明代李梃之《医学入门·脏腑相通篇》：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也。”《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”运气学说之开阖枢认为：太阳与太阴、阳明与厥阴、少阳与少阴互传。“董氏奇穴”理论[2]认为：肝与大肠相通，由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通。殷克敬[3]认为在阳阖、阴阖中，阳明主气之内蕴，为精气化源之地；厥阴主阴气的涵藏，为阴血涵蓄之所，二者共同完成人体气血精微物质的吸收、贮藏和利用过程。大肠的传导全赖肝气的疏泄。吴鞠通在《温病条辨》中多次提到肝对二便有协调作用，亦即足厥阴经与手阳明经相通之意。

肝为风木之脏，性喜条达，具有疏调人体气机，推动血液和津液运行等作用。肝的疏泄功能对全身各脏腑的气机升降起着平衡、协调作用，主要通过协调脾胃气机升降而完成，使清阳之气升以助脾的运化，浊阴之气下降以助胃的受纳腐熟以及大肠的传导排泄，清升浊降，魄门启闭有常，又促进了气机的和畅顺达。张锡纯[4]说：“大便不通，是以胃气不下降，而肝火之上升冲气之上冲，又多因胃气不降而增剧。是治此证者，当以通其大便为要务，迫服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣。”

汉代·王充《论衡》中说：“欲得长生，肠中常清，欲得不死，肠中无滓”，丹溪受王充的启示，倡“倒仓法”，他在《格致余论·倒仓法》中说：“肠胃为市，以其无物不有，而谷为最多，故谓之仓，若积谷之室也。倒者，倾去积旧而涤濯，使之洁净也……糟粕之余，停痰瘀血互相纠缠，日积月深，郁结成聚……发为瘫痪……为无名奇病。”朱丹溪主张用“倒仓法”[5]的意义，就是在于及时排出肠胃中的糟粕留毒，保持肠胃的清洁，从而减少疾病，延缓衰老，正如《灵枢·天年》中说：“六腑化谷，津液布扬，各如其常，故以长久。”

总之，“肝与大肠相通”理论是一种整体观的学术思想的体现，比较概括地阐述了脏与腑之间阴阳、手足、经络等诸多因素间的相互关系。当某一脏腑有病，在其发生、发展过程中，可以影响到另一脏腑，相互传变。治疗非酒精性脂肪肝时，切勿局限病位，注意调肝而治大肠，调大肠而治肝，或肝与大肠并调。

2 临床经验

符思教授认为导致非酒精性脂肪肝的因素很多，如情志不畅、嗜食肥甘厚味、久坐久卧等，但不论何种原因，其病位主要在肝，与脾、肾密切相关。初起病性可表现为单纯实证，随着疾病发展多数转变为本虚标实，脾失健运是发病的内在基础并贯穿于全过程，而痰浊血瘀则为相应的病理产物，最终导致痰瘀互结，沉积于肝，发为本病[6]。诊断上辨证与辨病相结合，病机上强调本虚与标实之别，治疗上强调抓主症分阶段论治，早期症状不明显，以肝郁气滞脾虚为主，给予疏肝理气健脾治疗，常用自拟加味三香汤加减治疗；中期以闷为主症，符思教授一般在加味三香汤基础上加佩兰、陈皮、半夏等健脾祛湿化痰；晚期以痛为主症，符思教授常以自拟化浊祛瘀方为主加减，用红景天、仙灵脾、丹参、郁金、决明子、虎杖等药化浊祛瘀，健脾补肾。

符思教授临证始终注意大便的通畅，使邪有出路，根据“肝与大肠相通”理论，应用化浊祛瘀方治疗非酒精性脂肪肝，使肝与大肠同调，临床收到良好效果。化浊祛瘀方(红景天、仙灵脾、丹参、柴胡、郁金、决明子、虎杖、山楂等)，君药：红景天，为藏药，具有明显的抗衰老，抗缺氧，抗疲劳，提高免疫力、活血化瘀等作用，具有与人参、刺五加相似的滋补强壮，扶正固本的功能，明代李时珍《本草纲目》记载“红景天，本经上品，祛邪恶气，补诸不足”是“已知补益药中所罕见”，近年来国内外的学者提出了红景天具有类似人参“扶正固本”的“适应原样”的作用。臣药：丹参、郁金、柴胡，山楂，柴胡舒肝理气，《本经》云：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，丹参活血祛瘀，对瘀血所致的积聚有活血消徴的作用。”亦云：“主心腹邪气……寒热积聚；破症除瘕，二者合用，奏疏肝理气，活血化瘀之；郁金祛瘀止痛，行气散结，疏泄肝气郁结，化湿去浊邪；山楂消食化痰，散瘀行滞。”《医学衷中参西录》谓：“山楂，若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也。”佐药：决明子、虎杖，清热解毒，利湿化浊，通便，使邪从大便而去。使药：仙灵脾，归肝肾经，补肾壮阳，阳化祛湿化浊，全方共奏活血化瘀、通腑降浊之效。

非酒精性脂肪肝是一个动态发展、可逆性疾病，治疗时需注意本病的发生、发展和转归中病因病机的变化，分阶段施以合理的辨证，做到未病先防，既病防变，如果能够早期发现早期干预，在肝内病变进一步演变为硬化以前仍可部分得到逆转。

3 现代医学研究看“肝与大肠相通”

早在80年前Hoefert首次描述了慢性肝病患者肠道菌群种类的改变，揭示了肠道微生物在“肝—肠轴环”中的作用，1998年Marshall提出“肠—肝轴”概念，肠道微环境在肝脏多种疾病发病中的重要作用受到越来越多关注。大量研究证实肠道微环境引发的肠源性内毒素血症在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)“二次打击”中的关键作用[7-8]肠道微环境作用启动NASH发病并导致疾病进展恶化，肠道微环境通过影响脂质代谢途径启动肝细胞的脂肪沉积，参与了非酒精性脂肪肝的早期发病；并通过“肠—肝轴”作用诱发炎症反应启动氧化应激和脂质过氧化引发肝细胞损伤，最终导致NASH恶化进展。肠道微环境通过“肠道菌群异常—肠黏膜通透性增加—肠菌异位—革兰阴性菌的脂多糖(LPS)入血—肠源性内毒素血症—肝细胞氧化应激—炎症损伤/坏死”的“肠—肝”途径导致脂肪性变性的肝细胞发生炎症损伤[9]。戴鑫等[10]研究表明肠道黏膜上皮细胞ZO-1蛋白的表达与非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)的发生和发展状况密切相关，为“肠—肝轴”机制解释的发生发展提供新的证据。研究[11-12]发现部分肠道细菌通过直接作用于宿主食物，产生多糖、短链脂肪酸、内源性乙醇，增加肠道能量的吸收，促进肝脏甘油三酯的从头合成。肠道微环境机制能够一元化阐明代谢性综合征相关的NASH以及非代谢性综合征相关的NASH的发病。

国内学者观察到部分NAFLD发病与慢性肠道炎症密切相关[13]。许腊梅等[14]研究发现NAFLD大鼠小肠上皮细胞间紧密连接蛋白Occludin的表达下降，紧密连接明显缩短，提示肠道机械屏障受损在NAFLD的病理生理机制中发挥一定的作用。戴鑫等[15]认为肠道屏障功能的4大方面机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障相互密切联系，并且与NAFLD之间的关系也密不可分。王峻瑶等[16]认为肠道菌群紊乱和肠壁通透性增加等通过免疫反应介导，可促进非酒精性脂肪性肝病的发生和发展。胡锦华等[17]实验证实慢性肝损伤确实影响了整个肠段肠道正常菌群的生长，双歧杆菌、乳杆菌、类杆菌和梭菌生长受抑制。史文丽等[18]采用通利酒毒，加快乙醇的清除；疏肝健脾，维持肠道正常运动功能；活血化痰，保护肠道黏膜屏障及扶正补虚，干涉乙醇诱导的肠道通透性增加等方法防治酒精性肝病引起的肠通透性改变。可见，肠道微环境作用的发现和证实为治疗NASH开启重要途径。

4 小结

近年来，NAFLD的发病率呈逐年上升的趋势，中医药治疗本病的机制尚需进一步研究。基于古文献对“肝与大肠相通”理论的论述及肝与大肠的生理、病理等特点，临床辨证治疗时肝病可疏通大肠，大肠病可平肝经为主。通过对导师符思教授临床经验总结及现代研究对“肝与大肠相通”理论的认识，NAFLD与肠道微生态关系是一个失衡状态下相互影响的恶性循环，而微生态疗法调节“肝—肠”成为治疗NAFLD的治疗策略之一，修复肠道微环境可能是治疗NAFLD的关键途径，肠道屏障功能能否成为治疗NAFLD的新靶点，化浊祛瘀方在“两次打击”中的调节作用及能否通过改善肠道菌群结构、肠道易位、肠粘膜屏障保护机制治疗NAFLD值得进一步探索。

[1] 明·龚信//王立，陶晓华，万少菊，吴跃进校注.《古今医鉴》[M].南昌：江西科学技术出版社，1990：270.

[2] 左常波.董氏奇穴针灸特色疗法[J].中国针灸,2003,23(5):283-286.

[3] 殷克敬.《内经》归来——论述经络别通[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(12):1295-1297.

[4] 清·张锡纯//于华芸等校注.《医学衷中参西录》[M].北京：中国医药科技出版社，2011：533.

[5] 元·朱震亨//毛俊同点注.《格致余论》[M].江苏：江苏科学技术出版社，1985：53-55.

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[7] 张奕秉,林志辉.肠源性内毒素血症与非酒精性脂肪性肝病关系的研究进展[J].福建医药杂志,2010,32(1):90-93.

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[9] 张奕秉,林志辉.肠源性内毒素血症与非酒精性脂肪性肝病关系的研究进展[J].福建医药杂志,2010,32(1):90-93.

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[15] 戴鑫,吕宗舜.肠道屏障功能在非酒精性脂肪性肝病发病机制中的作用[J].世界华人消化杂志,2012,20(8):656-661.

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