浅谈老年性便秘的中医治疗

范婷 李守然 张根腾

功能性便秘是一种常见多发病，主要表现为便质干燥、坚硬，秘结不通，艰涩不畅，排便次数减少或排便间隔时间延长，或虽有便意而排出困难。流行病学资料显示，其在我国发病率为4%～6%。而老年患者，由于消化功能的逐渐减弱，便秘成为其常见症状之一，并严重影响着老年患者的生活质量。《素问·五脏别论》云：“魄门亦为五脏使。”《医学启源》提到气机“阻滞也，谓肠胃隔绝，而传化失常”[1]。说明五脏六腑的气机失调与便秘的发病有着密切的关系。现将近代各家对老年患者便秘的中医治疗概述如下：

1 气虚便秘

年老体弱之人，气血亏虚，气虚则运化失职，大肠传导无力，以致临厕努挣难下。在气虚便秘的中药治疗上，以魏龙骧[2]为代表，加以生白术，少则30～60 g，重则120～150 g，并加生地黄、生何首乌滋之，或佐以升麻，屡见奇效。李佩文[3]认为老年患者之便秘多以气血不足、下元亏虚为病因，治疗上加用黄芪、党参、白术等药补益肺脾之气，使肺脾之气得以内充，传送有力，大便通畅；用当归、仙灵脾等药物滋阴养血，气血充盛则大便得行。

在方剂的应用上，多遵健脾益气、润肠通便的治则，多以补中益气汤或四君子汤加减治疗。如岳美中治气虚便秘用补中益气汤加肉苁蓉[4]；成孚民治疗气秘常以补中益气汤倍升麻、柴胡、当归和枳壳，清气一升、浊气自行，则大便通矣[5]；何云贵[6]运用补中益气汤化裁方(组方：黄芪30～50 g、党参20 g、柴胡12 g、升麻6 g、当归15 g、白术20～50 g、陈皮5 g、甘草6 g、枳壳15～20 g、炒莱菔子15～20 g、生首乌 20 g)治疗便秘患者100例，治疗结果：治愈78例，好转18例，未愈4例，总有效率96%；李乾构在老年性便秘的治疗上常以健脾润肠为原则，以四君子汤为基本方，惯用玄参代替人参，白术生用、重用[7]；宗修英认为治疗脾虚证便秘应当益气健脾通便，用健脾益气之生白术16～55 g，配合木瓜10～15 g、甘草6～9 g以酸甘化阴，起到增水行舟之功效[8]。

老年患者以气虚便秘最为多见，而气血运化无力，血运不畅，日久成瘀，故气虚便秘的老年患者多兼夹血瘀之证。正如有学者[9]指出血瘀与便秘二者关系密切，瘀血阻于肠道则成便秘，便秘日久又可伴随血瘀，两者形成一种恶性循环。邝卫红[10]认为脾虚为便秘之本，气为血之帅，脾虚则气血生化乏源，气推动血液运行的力减弱，血液运行不畅则为瘀；另外大多数患者情志不畅，思虑过多，气郁则血瘀，加之久坐少动，气机不行，亦加重血瘀，患者表现为腹痛、舌质淡黯，脉细亦为其佐证。而李军认为多数顽固性便秘—便滞随着疾病的发生发展最终会导致血瘀的产生，血瘀形成后又可以直接或间接加重便秘—便滞的病情。治疗方面[11]，陆金根认为即使患者无明显瘀血症状，但据“久病血伤入络”之理，在辨证治疗的基础上适当加入桃仁、虎杖、当归、郁金等活血化瘀药，俾使瘀血消散、气机流畅，则便秘可除[12]。

2 血虚便秘

老年患者，阴津亏耗，血虚津少，不能下润大肠，肠道干涩，故大便干结难下。正如《医宗必读·大便不通》所云：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结”。在血虚便秘的治疗上，多以增液汤加减处方。蔡淦认为治疗阴血亏虚便秘应寓补于通，通补结合，治本达标；临床可效仿李东垣润肠方之义，以滋阴养血、疏风润肠为法，酌情选用生何首乌、生地黄、玄参、蜂蜜、枸杞子、桑椹子、麦冬、当归滋养阴血，以增水行舟；少佐羌活、防风以祛风；另配以质润多脂类药，如桃仁、杏仁、决明子、火麻仁、柏子仁、瓜萎仁等以增润肠之效[13]。路广晁[14]认为在便秘的治疗中滋阴养血应贯穿始终，并自拟气畅润肠汤(枳实12 g、厚朴9 g、槟榔12 g、当归20 g、首乌30 g、火麻仁 30 g、郁李仁24 g、佛手12 g)治疗。王垂杰[15]主张以增液汤与润肠丸联合应用：生地、麦冬、玄参养阴生津，黄精、熟地、枸杞子益肾填精，当归养血润肠，枳壳、厚朴行气通便，火麻仁、郁李仁、柏子仁润肠通便，两方相合，养血益阴，填精益肾，增液行舟，则诸症自愈。

3 阳虚便秘

老年患者脾肾阳气虚弱，真阳不足，温煦无权，不能蒸化津液，使之阴寒内结，糟粕不行，凝结肠道而成便秘。《景岳全书·杂证谟·秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”李佩文认为冷秘患者多以阳虚体弱、阴寒内生为病因，此类患者大多素体阳虚，阴寒内生，留于肠胃，凝阴固结，致使阳气不通，肠道传送艰难而便秘，中医多以温阳通便为治则，以肉桂、牛膝、肉苁蓉、附子等药温补肾阳，散寒通便[3]。蔡昌绵认为冷秘全因阳衰中虚，寒瘀痰垢结肠道，枢机不转，运传失常，证当温下，苟非温药，何以消阴霾而开坚结，拟附子、姜黄、大黄以温下，药简效宏[16]。蔡淦认为治疗阳虚便秘当以健脾温肾、润肠通便为要，临床多用黄芪、党参、熟附子、干姜、枳实、厚朴等温阳理中健脾，或肉苁蓉、怀牛膝、仙灵脾、仙茅、胡桃肉、锁阳等补肾助阳、润肠通便，并少佐行气之品如枳壳、枳实、川厚朴、木香以助腑气传导[13]。徐元庚认为肾阳不足，则大肠失于温煦，传导无力，便干不行，在老年患者多表现为肛门坠胀、大便干结，宜益肾通便治疗，常以八味地黄丸合小承气汤加减[17]。张鹤一认为习惯性便秘的病理关键在于脾肾不足，湿浊壅滞，升降机枢失于旋转。标实较重，湿浊壅结之象明显，而脾肾亏虚不著时，当重在疏导肠腑，酌用扶脾滋肾，久病虚象渐显，方可直用扶脾滋肾，稍佐疏化气机；总以扶正祛邪为原则，治疗上自拟扶脾益肾润肠方：肉苁蓉30 g、桑椹25 g、何首乌30 g、黄芪20 g、白术20 g、当归20 g、生地黄20 g、桃仁12 g、郁李仁12 g、枳壳12 g、紫苑12 g、枇杷叶15 g[18]。

4 便秘的辨证分型

纵观各家对便秘的辨证，不外乎气虚、血虚、阳虚、气滞、湿热，现将各家辨证分型分述于下。

路志正[19]认为本病既有气虚、血虚、脾胃虚、肾虚之别，又有湿滞、虚中夹实之异：气虚用补中益气汤加苦杏仁、紫苏梗；血虚用八珍汤去茯苓，倍当归，加火麻仁、蜂蜜；脾胃虚兼肠胃壅滞者用六君子汤合保和丸加减，兼湿邪郁积者用宣清导浊汤(茯苓、猪苓、蚕砂、皂荚、寒水石)；肾阴虚用六味地黄汤去茯苓、泽泻，加生何首乌、黑芝麻、麦冬、玄参、枳实；肾阳虚多投右归饮或半硫丸，无半硫丸可用肉苁蓉丸(肉苁蓉、火麻仁、沉香)加减代之。赵绍琴将便秘分5型治疗：中气不足用香砂六君子汤加减；肺脾气虚用补中益气汤治之；血虚阴伤用四物汤，甚则合二至丸，另常以当归50 g，浓煎频服；燥盛伤津，除习用麻子仁丸、五仁橘皮汤外，还常用白芍90 g，煎汤频服；肾命虚衰，治以附桂参芪为主，另加硫黄1 g(胶囊)吞服[20]。许玉山认为便秘应分5型治疗：血虚肠燥，药用当归、川芎、白芍、熟地黄、炒紫苏子、升麻等加减；津血干枯，药投当归、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁等治疗；脾肾阳虚，药选附子、肉桂、干姜、肉苁蓉、火麻仁等治疗；肺脾气虚，补中益气汤治之；心肺阴津亏虚，以麦冬100 g煎水频服[21]。高辉远治疗本病，气虚不著有热象者，以调胃承气汤(半量)治疗；气虚明显，用黄龙汤；阴津亏虚者，投新加黄龙汤；体虚肠腑推动无力者，用麻子仁丸佐补气行气之品治疗[22]。施奠邦将本病分为3型：中气不足者方以炙黄芪20～30 g，白术15～25 g，党参、当归、威灵仙各12 g，木香、桃仁、槟榔各10 g，白芍20 g，陈皮、炒枳壳、炙甘草各6 g；血虚者方用生何首乌20～30 g，炙黄芪、白芍、生地黄各20 g，当归、威灵仙各12 g，川芎、炒枳壳、瓜蒌子各6 g，炙甘草10 g；阴虚内热者方用生地黄、生何首乌各20 g，天冬、麦冬、玄参、火麻仁各 15 g，石斛、天花粉、桃仁、瓜蒌子、柏子仁各10 g，白芍12 g，炒枳壳、陈皮各6 g[23]。陈树森[24]论治便秘分6型：气虚便秘用黄芪汤加减；血虚便秘用润肠丸；阴虚便秘用左归饮加减；阳虚便秘用半硫丸或济川煎加味；脾约热秘用麻子仁丸；若肝火亢盛者用更衣丸；气滞便秘用六磨汤加减。

5 跟师体会

就跟从张根腾主任抄方之临床所见，老年患者之便秘，以气虚、阴血不足最为多见，兼夹血瘀者亦不在少数。张主任认为老年患者脾胃功能虚弱，若用大剂量泻下药，更伤脾胃，应以运脾强胃，调理气机，改善肠道功能以达到通便之功，治疗上应消补兼施，补重于消。张主任治疗这一类疾病在方药选择上师从魏龙骧，多以枳术丸加减治疗。枳术丸乃消补兼施之剂，补多消少，主用于脾虚气滞，饮食停聚之证，原《内外伤辨惑论》治痞，消食强胃。魏老用本方治疗老年便秘常重用生白术，如说：“故余治便秘，概以生白术为主，少则一二两，重则四五两，便干结者加生地以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意。至于便难下而不干结，更或稀软者，其苔多呈黑灰而质滑，脉亦多细弱，则属阴结脾约，又当增加肉桂、附子、厚朴、干姜等温化之味，不必通便而便自爽。”临床上变化应用有“曲麦枳术丸”、“橘半枳术丸”、“香砂枳术丸”，三方均有健脾消痞之功，曲麦枳术丸重在消食导滞，橘半枳术丸重在燥湿化痰，香砂枳术丸重在芳香化浊、行气止痛。加减上常用温润通便的当归、肉苁蓉、火麻仁等；或者加用活血化瘀之品辅助通便，如丹参、桃仁、莪术等，以达标本兼顾之意。

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