吕仁和教授分期论治糖尿病胃肠自主神经病变的经验

周国民 张海啸 杨 杰 指导:吕仁和

(1北京市中西医结合医院肾病内分泌科，北京，100039;2北京垂杨柳医院中医科，北京，100022;3中日友好医院妇产科，北京，100029;4北京东直门医院肾内科，北京，100007)

1 概述

糖尿病胃肠病(diabetic gastroenteropathy)是糖尿病常见的慢性自主神经病变，可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分，包括食管综合征、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病合并腹泻或大便失禁、糖尿病性便秘等[1]。本病发病率较高，而临床疗效不理想，给患者带来了严重的心理及经济负担，影响了患者的生活质量和健康。吕老师[2－6]认为本病发生在消渴病中的消瘅期，是按照脾胃虚、损、劳、衰发展的一种病变。临床上常分三期九度进行论治，即虚损期、虚劳期、虚衰期，每期分为早、中、晚三度论治。

现代医学对糖尿病胃肠自主神经病变的发病机制多归结为:自主神经病变引起的微循环障碍、细胞膜功能的损伤、胆酸吸收障碍等导致的胃肠功能失调、胃肠动力减弱。本病的诊断主要依据明确的病史、临床症状及辅助检查(胃肠活动的测定，生物电阻抗，X线检查，呼气试验，超声检测，核素显像法等)，且排除基础性胃肠疾病。临床上没有进行明确的分期，治疗上主要以严格控制血糖，营养神经、抗氧化，改善自主神经功能，改善微循环、抗凝、活血化瘀、调节胃肠功能(增加胃动力、抑酸、助消化)以及补充维生素B1、B6、维生素E等对症治疗，临床疗效差。

复习整理文献发现，目前多数中医专家[7－10]对本病多分开来认识，分为“糖尿病胃轻瘫，糖尿病性便秘，糖尿病性腹泻”进行论治，治疗方法多归结于辨证论治、单方加减，临床疗效报道不一，缺乏统一疗效判断标准，使广大的医学工作者缺少临床指导依据。全国著名糖尿病专家吕仁和教授，根据中医的整体观，将糖尿病胃肠自主神经病变作为一个系统进行论治，认为糖尿病胃肠神经病变是在多种病机的作用下，最终导致“脾升胃降功能”的异常，即脾的升清、运化、温运功能失常和胃的通降功能失常，其中胃的通降作用，包含小肠将食物残渣下输于大肠及大肠传化糟粕的功能在内。吕老师的观点与《素问·灵兰秘典论》“脾胃者，仓廪之官，五味出焉;小肠者，收盛之官，化物出焉;大肠者，传导之官，变化出焉。”中对整个消化系统的论述相吻合。吕老师在总结古人经验的基础上，结合多年的临床实践及专家共识[11]，对糖尿病自主神经病变，按虚、损、劳、衰分为“虚损、虚劳、虚衰”三期，又根据个体和病情发展的差异，每期又分为早、中、晚三度，现将老师对本病的治疗经验介绍如下。

2 临床上分三期九度进行辨证论治

2.1 Ⅰ期 具有一般消化道疾病的症状或消化不良，食欲不振或亢进，体重减轻、乏力等。本期患者的主要表现为糖尿病症状，而消化道症状常被忽视。早期病因以肝气郁滞为主，随着疾病的发展进入中期，肝气克伐脾土，脾气受困，运化失司，导致水湿不化，痰湿内生，阻滞气机，晚期由于久病气郁化火，湿蕴而生热，出现肝胃湿热，脾胃升降功能受到影响，出现临床症状，此期按以下三度进行论治。

2.1.1 肝气郁滞 主症:胸胁胀满，时做叹息或烦躁易怒，脘腹不舒，痞塞满闷，食欲不振，舌红，苔薄白，脉弦。治疗原则:疏肝理气和胃为主。方药:以四逆散加减，柴胡、枳实、赤白芍、牡丹皮、甘草、香附、乌药、夏枯草、香橼、佛手等。如患者此期表现为腹泻为主时，可以选用痛泻药方来泻肝实脾。

2.1.2 肝犯脾土，痰湿内阻 主症:胸脘痞塞，满闷不舒，食欲不振，恶心欲吐，身重倦怠，大便不爽，舌淡红，苔腻滑，脉滑。治疗原则:顺气宽中，祛湿化痰。方药:平陈汤加减，陈皮、姜半夏、茯苓、枳实、白术、砂仁、厚朴、香橼、砂仁等。

2.1.3 肝气犯胃，肝胃郁热 主症:口干、口苦，多食易饥，胃脘灼热，泛酸噪杂，便干溲赤，舌红苔黄，脉弦或数。治疗原则:疏肝清热和胃。方药:舒郁清解汤加减，柴胡、枳壳、赤芍、牡丹皮、白芍、茵陈、炒栀子、大黄、枳实、瓦楞子、白及粉等。(大便通畅的可以不用大黄)。

2.2 Ⅱ期 多表现为食欲减退，腹胀满，呃逆、嗳气，长期习惯性便秘或突然原因不明的腹泻，或腹泻与便秘交替进行。患者在表现为糖尿病症状的基础上，消化道症状较前加重。病机演变一般由单纯的标实转化为虚实夹杂证，早期随病情的进展，由最初的肝犯脾土，脾胃运化失常，发展为脾胃虚弱，痰浊内阻，中期虚损继续进展，出现气阴亏虚，寒热错杂证，晚期气阴不足继续发展伤及阴血，由于津血同源，胃阴不足而至瘀血内停证，此期分以下三度进行论治。

2.2.1 脾胃虚弱，痰浊内阻证 主症:面色微黄，肢倦乏力，食欲减退，脘腹瞋胀，喜呃逆，大便次数增多，舌质淡，苔白，脉细弱。治疗原则:健脾益胃，降逆止呃。方药:旋覆代赭汤加减，旋覆花、代赭石、太子参、半夏、甘草、大枣、茯苓、白术、苏梗、陈皮等。

2.2.2 气阴亏虚，寒热错杂证 主症:倦怠乏力，口干、口苦，食欲减退，胃脘痞硬，干噫食嗅，心烦便秘，舌红，苔薄黄，脉弦。治疗原则:益气养阴，辛开苦降。方药:泻心汤加减，党参、生地黄、黄芩、黄连、半夏、干姜、大枣、甘草、炒栀子、赤芍、牡丹皮等。

2.2.3 胃阴不足，瘀血内停证 主症:口燥咽干，食欲减退，不欲饮食，胃痛隐隐，痛有定处，时作干呕，大便干结，舌质红有瘀斑，少津，脉细涩。治疗原则:益胃养阴，凉血活血。方药:麦冬和丹参饮加减，沙参、麦冬、半夏、粳米、生地黄、赤白芍、丹甘草、牡丹皮、丹参等。

2.3 Ⅲ期 临床表现为纳差甚至拒食，常伴见恶心、呕吐，呕血等，腹胀如鼓，腹泻停止，便秘加重甚至转为便闭，精神萎靡不振，少言，表情淡漠。本期患者主要表现为消化道症状和全身虚损症状。病机演变转化为以本虚(气、血、阴、阳亏虚)为主，兼有标实之症，提示已经进入胃肠功能衰竭期，预后不良，早期为气血亏虚，中期发展到津液枯竭，晚期进展至脾肾阳虚，临床按上述三度进行论治。

2.3.1 气血亏虚，运化失常 主症:精神差，面色无华，周身倦怠乏力，心悸、气短，食欲减退，腹胀，大便燥结或软，多日不解，或虽有便意，常虚坐努责，舌质淡嫩，苔薄、脉虚弱无力。治疗原则:益气养血，健脾和胃、润肠通便。方药:当归补血汤和润肠丸加减:生黄芪、当归、太子参、白术、山药、陈皮，火麻仁、桃仁、红花、枳壳、白芍、甘草。

2.3.2 津液枯竭，瘀热内阻 主症:精神萎靡，形体消瘦，口干咽燥，五心烦热，食欲减退，常伴有干呕，腹胀，大便干结难解，舌体瘦小，舌质红，少苔或有裂纹，脉弦细。治疗原则:养阴生津，散瘀清热。方药:生脉饮合增液承气汤加减，玄参、麦冬、生地黄、太子参、五味子、熟大黄、枳实、知母、石膏、川牛膝、牡丹皮、赤芍。

2.3.3 脾肾阳虚，命门火衰 主症:精神差，面色白光白，形寒肢冷，食后腹胀满，腰膝酸冷，大便次数增多，便质稀溏，五更泻，或大便艰涩排除困难，舌质淡苔白，脉沉细。治疗原则:温补脾肾。方药:便秘多选用济川煎加减，方药升麻、当归、肉桂、肉苁蓉、川牛膝、升麻、桔梗、制首乌等;腹泻者多选四神丸合诃子散，补骨脂、吴茱萸、五味子、肉豆蔻、诃子、干姜、附子、山药、茯苓等，其中腹泻不止者，可以应用，罂粟壳10 g，单煎服下，1～2 d腹泻可止。

3 小结

在中医辨证论治的基础上，吕老师还强调综合治疗，从改变生活方式做起，尽量做到“起居有时，生活有节，不妄作劳”，可以根据自身情况进行快走、慢跑、骑车、蹲起等有氧运动增强体质，有条件的可从事“太极拳、八段锦、气功”等练习。饮食上提倡清淡，尽量少肉、少油、粗细搭配，做到营养均衡。同时可以辅助针灸、按摩以及适当西药等，改善患者的临床症状。临床应用体会:吕老师在临床上按照三期九度论治糖尿病胃肠自主神经病变，收到了较好的疗效。

[1]许曼音.糖尿病学[M].上海，上海科技出版社，2004:502－512.

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[11]中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病胃肠病中医诊疗标准[S].世界中西医结合杂志，2011，5(6):450－454.