三孔法腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合术的护理

陆晓燕

（江苏省常州市第一人民医院肝胆外科，江苏 常州 213003）

随着微创胆道外科技术的不断进步，越来越多的医院相继开展了腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），腹腔镜胆总管切开取石或探查后缝合胆管而不放T管，为Ⅰ期缝合。目前，LCBDE主要采用四孔法，我科2008年10月～2012年11月，在三孔法腹腔镜胆囊切除术的基础上，对368例胆总管结石患者进行了三孔腹腔镜联合胆道镜胆总管探查Ⅰ期缝合术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组368例，男95例，女273例。年龄23～88岁，平均53岁；术前经B超、CT或ERCP等确诊为胆总管结石或胆总管扩张；胆总管直径10～20mm。

1.2 方法 368例患者均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，Ⅰ期缝合胆总管切开术。患者取仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线分别置穿刺鞘，剑突为主操作孔，再取头高脚低、左侧倾斜15°～30°，切除胆囊，切开胆总管前壁，从剑突下鞘内放入纤维胆道镜，直视下以取石网逐一取出结石，直至取尽。或用细硅胶管套在腔镜吸引器上反复冲洗胆道，冲出结石。再次置入胆道镜，确认胆道无结石残余，缝合胆总管，自肝下温氏孔留置腹腔引流管。

1.3 结果 所有病例手术顺利，无一例中转，平均手术时间（112.4±28.5）min，平均术后住院时间为（5.2±2.4）d。8例患者术后发生胆漏，经解痉及充分引流等保守治疗后痊愈；1例残余结石经内镜取石治愈；术后胆管狭窄2例，1例术后第2天出现黄疸，考虑狭窄而再次行腹腔镜T管引流后治愈，另1例术后6个月出现黄疸，MRCP提示胆管狭窄而行胆肠内引流术，术后恢复良好，顺利出院。其他病例均顺利痊愈。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 全面评估患者情况 参照LCBDE术Ⅰ期缝合的适应证[1－2]，选择病例要求：（1）胆总管内径在10mm以上者；（2）术中胆管造影和胆道镜检查证实结石完全取净者 ；（3）胆管无急性炎性改变或有轻度胆管炎症状者；（4）胆总管下端通畅无狭窄者；（5）无肝内胆管结石或已取净肝内胆管结石者。协助患者完成B超、CT、MRCP等各项检查，了解结石的部位、数量、大小以及胆道的情况，以明确诊断，确定手术方法。详细为患者讲解各项检查的目的、注意事项和配合方法，掌握空腹时间，合理有效地完成术前检查，能够缩短术前准备时间，控制住院天数，达到医患双方都满意。

2.1.2 皮肤准备 腹腔镜手术入路在脐孔周围，该部位凹陷于体表，皮肤较嫩，污垢较多，因此，患者皮肤准备时，除常规剔除手术区汗毛外，重点要加强脐部的护理。用松节油或75%的酒精棉签清洁肚脐，避免暴力擦拭，脐孔酒精要擦干。清除污垢后，用肥皂水清洗，术前晚患者清洗全身，特别是腹部和会阴部的皮肤。备皮时注意遮挡和保暖，动作轻巧，防止损伤表皮而增加感染的可能性。

2.1.3 心理护理 患者入院后，由于对疾病的担心、手术的恐惧、以及术后恢复的顾虑，都会出现不同程度的心理负担，产生焦虑和紧张。故提供安全、安静、舒适的住院环境，操作治疗前耐心细致的讲解，介绍成功病人相互交流，有针对性的心理疏导，可以帮助患者消除紧张心理，积极配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 术后给予心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度情况。患者从复苏室回室时，麻醉已基本清醒，即可给予低枕平卧位，清醒后6h即予半卧位，以病人舒适为宜。及时了解体温变化。患者术后1～2d体温可比平时升高0.5～1℃，一般不超过38℃。若体温持续升高，要了解白细胞的情况，及时观察有无胆漏、感染的发生。

2.2.2 氧气吸入 术后给予低流量吸氧，3～5L／min，持续24h。有效的吸氧可改善呼吸功能，也可预防患者出现大量CO2进入腹腔引起反射性肩痛以及高碳酸血症的发生[3]。告知吸氧的重要意义，提高患者的依从性。

2.2.3 引流管的观察和护理 LCBDEⅠ期缝合的病人常规放置腹腔硅胶引流管。由于不放T管，有效的引流尤其重要。引流管要妥善固定，防止牵拉、扭曲、折迭、受压以及逆流。引流管长短适宜，活动时用别针固定于衣裤上，保持有效的负压。及时观察引流液的颜色、性状以及量并记录。Ⅰ期缝合时，引流液性质的观察和引流管的护理至关重要，它能动态反映患者有无并发症的发生，以便及时进行处理[4]。如引流液呈淡血性，量逐渐减少，颜色变淡，多为炎性水肿渗出液，无需处理。引流液如呈胆汁样颜色，表明有胆漏，要及时汇报处理。引流液呈血性而且鲜艳，考虑为腹腔内有活动性出血。保持引流通畅，及时给予止血剂，保持静脉补液通畅，维持有效血容量。若出血量大，并伴有血压进行性下降时，要立即剖腹探查止血。

2.2.4 有效的止痛 及时评估患者的疼痛指数，重视患者的主诉。解释疼痛的原因及可能持续的时间，及时给予止痛剂。手术当日给予奥尔芬肌注或凯纷静滴，部分患者使用自控镇痛泵，效果更佳。手术当日或次日多为切口疼痛，手术三孔中以剑突下穿刺孔疼痛为剧，主要因主操作孔操作时间长、孔口大的缘故，要耐心做好解释工作。肠蠕动恢复时，部分患者也会主诉腹痛，护理人员要了解疼痛的部位、性质，一般多为阵发性。鼓励、帮助患者活动，以促进肠蠕动。如果腹痛与高热并存，且有胆汁样引流液出现，一般与胆汁渗漏刺激有关，需及时处理。

2.2.5 饮食指导 根据快速康复的原则，手术后24h即可拔除胃管，给予少量饮水，如无不适，第二天可给予清淡流质，以后逐渐过渡到低脂、半流、软食。

2.3 并发症的护理

2.3.1 胆漏 胆漏占LCBDE术后并发症的40%[5]。发生胆漏的主要原因有：（1）胆管的组织结构中平滑肌及弹力纤维少、管壁薄；（2）胆管取石等操作、使胆管及Oddis括约肌痉挛，造成医源性胆管内壁损伤，术后胆管压力一过性升高；（3）术后胆管炎性反应未消退，特别是十二指肠乳头水肿，使胆汁流出不通畅；（4）缝合时胆管壁炎性水肿，炎性反应消退后缝线松弛及缝合口及缝合针眼渗漏胆汁。故术前要详细检查，严格按照适应证来选择病例及恰当的手术方式；手术中操作轻柔，选择可吸收、无损伤细针严密缝合，放置引流管，保持有效引流。发生胆漏者，给予右侧卧位或半卧位，必要时禁食、胃肠减压。使用抗生素、生长抑素微量泵持续泵入，补充营养等支持治疗。少量胆漏者，通过充分腹腔引流，多能自愈；大量胆漏可通过ENBD及腹腔引流处理，必要时开腹处理。严密观察患者的体温变化及白细胞情况，观察腹部体征，有无腹痛、腹肌紧张，是否存在胆汁性腹膜炎，及早汇报医生处理。观察患者生化指标，保持体液平衡，防止电解质紊乱。本组8例胆漏患者均采取保守治疗，持续腹腔引流3～7d治愈。

2.3.2 胆管残余结石 现代胆道外科临床中，术中胆道镜检查及取石是防止结石残留的常规检查和治疗手段。严格掌握LCBDE后Ⅰ期缝合的适应证，对胆管内泥沙样结石或多发性小结石，要放置T管引流，日后残余结石可经T管窦道取出。本组1例残余结石患者经ERCP加EST取出。护理人员要向患者讲解ERCP的目的及操作方法，准备ERCP各种用物，术后要观察患者腹部情况，严密监测淀粉酶的变化。

2.3.3 胆管狭窄 术前没有掌握好适应证（胆总管内径＜10mm）及术中操作不当，均可引起术后胆管狭窄。发生胆管狭窄，可以内镜置入胆管内支架及球囊扩张治疗，或手术放置T管支撑，严重者需行胆肠内引流术治疗。本组2例胆管狭窄患者，1例术后第2天出现黄疸，考虑狭窄，再次行腹腔镜T管引流后治愈；另1例术后6个月出现黄疸，MRCP提示胆管狭窄而行胆肠内引流术，术后恢复顺利。因此，LCBDE术Ⅰ期缝合后，要及时观察患者腹部体征、体温及肝功能情况，观察皮肤巩膜有无黄染，尿粪颜色是否正常，并做好皮肤护理。

3 讨论

腹腔镜胆总管探查技术，由于腹腔镜有5～15倍放大效果，且视野良好，使胆道缝合非常清楚可靠，缝合质量可接近显微外科水平[6]。腹腔镜下Ⅰ期缝合胆总管切口，保持了胆道的完整性和正常生理功能，有利于受损的肝功能迅速恢复，且减黄效果与腹腔镜下T管引流相同或相近[7]。传统的胆总管探查T管引流，致使胆汁丢失，患者水电解质和消化功能均受到一定影响，术后恢复慢。带管期间给病人造成不适，带管拔管时可能出现并发症，如胆汁性腹膜炎、胆道感染、T管周围感染、滑脱、炎性增生等。三孔法LCBDE I期缝合，具有创伤小、术后恢复快、并发症少、病人住院时间短等优点。笔者认为，护理人员术前要协助患者及时完善各项检查准备，准确评估患者病情，提供手术适应证的依据。术后要严密观察病情，提供细致的护理，保持有效的引流，早期发现并发证，从而积极有效的对症处理，为患者康复痊愈提供有力保障。

[1]索运生，徐琳，陈安平，等.腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合669例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8（10）：942-944.

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[3]陈安平，赵聪，肖宏，等.腹腔镜胆总管探查术1207例[J].中华肝胆外科杂志，2008，14（4）：2.

[4]王永恒，张文兴，刘欢，等.术前置鼻胆管在腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合的应用研究[J].中国普通外科杂志，2009，18（2）：114.

[5]Rosario V，Bruce VM.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Langenbeck＇s Arch Surg，2002，387（1）：45-54.

[6]尹恩能，李青亮，张诗诚，等.腹腔镜胆总管探查的临床价值（附530例报告）[J].中国微创外科杂志，2003.3（2）：122-124.

[7]索运生，张明哲，尹思能，等.腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合后血清肝功能变化的临床研究[J].华西医学，2006，21（2）：231-232.