一例肿瘤病人PICC置管并发对侧上肢静脉血栓的观察与护理

杨金红 高迎香

（山东潍坊市人民医院肿瘤科，山东 潍坊261041）

目前，PICC已广泛应用于肿瘤病人，在预防药物渗出、减轻血管损害的同时，其并发症尤其静脉血栓的发生愈来愈引起业内的重视，但留置PICC的肿瘤患者合并对侧肢体静脉血栓的病例未见报道。我院于2011年7月收治一例小细胞肺癌合并脑转移一年余，来院化疗的患者。患者入院后给予右侧贵要静脉置入PICC导管进行化疗，患者入院第10天，左上肢肿胀及胸闷、憋气明显，行肺动脉造影，确诊为右肺下动脉栓塞。现将对此例患者的观察及护理报告如下。

1 病例介绍

患者男，46岁，诊为小细胞肺癌合并脑转移1年余，有糖尿病及高血压病史3年，已行多疗程放疗、化疗，因病情进展，于2011年6月5日入我科拟行化疗。入院时神志清，精神好，头痛、头晕，咳嗽、咳白色粘痰，四肢活动自如，KPS评分[1]80分。入院后给子降颅压、化痰止咳等处理，6月13日行PICC置管，选择右侧贵要静脉，一次穿刺成功，置入52cm，X线透视定位导管末端平胸骨右缘第3前肋上腔静脉下段。在穿刺点上方沿贵要静脉走向贴安普贴预防静脉炎。每天观察右上臂，无红肿热痛，臂围无异常。6月14日开始应用伊立替康300mg，d 1（第1天）加卡莫司汀125mg d 2～4（2～4d）方案化疗一周期，6月27日出院。居家期间每周在我院PICC门诊维护一次，无异常。为行下周期化疗，于7月4日再次入院。入院后因出现Ⅲ度骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子治疗。7月14日晨，患者出现PICC置管对侧即左前臂尺侧疼痛不适，局部压痛明显，略肿，局部皮温略高，疑为肌纤维炎，局部外涂双氯芬酸二乙胺软膏，疼痛略有减轻。次日下午患者自觉诉左上肢疼痛较前加重，肿胀亦加重，肿至上臂下1／3处，局部皮肤红，皮温高。立即行左上臂彩超检查，示左贵要静脉血栓形成。请血管外科会诊，建议患肢制动，适当抬高患肢，低分子肝素钙4 100U皮下注射，每12h一次，口服马栗种子提取物0.3g每天2次。次日晚患者诉胸闷憋气，行肺动脉造影检查，示右下肺动脉栓塞。请血管外科会诊，考虑患者小细胞肺癌脑转移1年余，且体质差，放置滤器危险性较大，风险较高，建议继续抗凝治疗，将低分子肝素钙加至8 200U每12h一次，皮下注射，于1周后加用华法林2.5mg每天1次，根据INR（国际标准化比值）调整华法令用量，使之保持在2～3之间。密切观察病情变化，加强各项护理措施，未再出现胸闷、憋气，左上肢疼痛、肿胀渐消失。一月后肺CTA示患者右下肺动脉未见明显充盈缺损，左上肢静脉彩超示：左侧贵要静脉血流畅通。继续口服华法林2.5mg每天一次、肠溶阿司匹林0.1每天一次。患者出院后又多次入院行化疗，未再发生血栓栓塞。

2 观察与护理

2.1 急性期护理 血栓形成后1～2周栓子极易脱落，因此患者须绝对卧床7～14d，严禁左侧卧位，并抬高患肢20°～30°，以促进血液回流。开始病人不习惯床上大小便，坚持下床上厕所。耐心解释，讲明下床活动会使血栓脱落，脱落的栓子会堵塞脑血管甚至肺主动脉，引起严重后果。严禁冷热敷，由于热敷促进组织代谢，增加耗氧量，对患者无益；冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环。避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多吃新鲜蔬菜，多饮水，保持大便通畅。PICC封管液平时为0.9%氯化钠注射液，血栓急性期改为用250U／ml的肝素盐水封管[2]，以免堵管。

2.2 PICC置管肢体的护理 患者系肺癌晚期，血液处于高凝状态；PICC的置入占据了右侧上肢血管的空间；加上急性期的卧床限制了病人的活动。以上高危因素的并存使右侧上肢也极易发生血栓。嘱病人严禁压迫右侧肢体，因亦不能左侧卧位，故只能平卧。指导病人经常进行握拳、旋腕及抬臂等活动。患者有高血压病史，需定时检测血压，但两侧上肢均不能加压捆绑，专门为患者准备腕式血压计。

2.3 心理护理 患者本来对癌症感到恐惧，血栓的出现更增加了其心理负担，急性期需绝对卧床亦让其紧张，同时又担心影响化疗效果，因此，恐惧和焦虑严重。护士应主动与病人及家属交流，耐心讲解血栓发生的过程及抗凝治疗的必要性、安全性及注意事项，介绍治疗成功的病例，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。

2.4 病情观察 每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录，及时判断治疗效果。患者确诊静脉血栓后第2天的夜间出现一过性胸闷，血压140／90mmHg，血氧饱和度93%左右，心电图检查未见心肌缺血，疑肺栓塞可能。给予高浓度持续吸氧，密切观察病情变化。次日晨胸闷加重，立即行肺CTA检察，示右下肺动脉栓塞。请血管外科会诊，建议放置静脉滤网，家属及患者拒绝放置。继续抗凝治疗：将低分子肝素钙加至8 200U，皮下注射，每12h一次，一周后加华法林2.5mg，口服，1次／d，二者转换过程中重叠使用3d，同时口服肠溶阿司匹林、静滴丹参注射液。应用低分子钙期间，每周检测血小板计数1次，观察出血现象，如牙龈出血、皮下瘀斑、黑便、镜下血尿、注射部位血肿等。口服华法林期间，每周检测凝血常规，INR控制在2～3之间。患者有糖尿病病史，定时检测血糖变化。

3 体会

据报道[3]，恶性肿瘤患者发生血栓的危险性比普通人高7倍。肿瘤本身是血栓形成的危险因素，肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子；肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透因子而损伤内皮细胞[3]。其中，血液肿瘤的危险性最高，其次为肺癌和胃肠道肿瘤患者。有研究表明[4]，糖尿病是静脉血栓的独立危险因素，其发生机制可能与损伤的血管内膜和固有的凝血酶原状态有关。本例患者系肺癌晚期且合并糖尿病、高血压，属血栓高危人群。右侧上肢留置PICC后，护士指导其避免右侧卧位，以免血管受压影响血流。患者睡眠时习惯左侧卧位，且喜欢将上臂屈肘枕在头下，这一姿势严重影响左侧上肢血液循环，导致本来就处于高凝状态的血液形成血栓。据报道[5]，肿瘤患者一旦发生血栓，其治疗与普通的血栓治疗相比，存在以下特殊性：（1）恶性肿瘤并血栓形成如果应用溶栓治疗，可能增加肿瘤细胞发生侵袭和转移的风险，需十分谨慎；（2）恶性肿瘤病灶处易发生出血，如进行抗凝治疗，发生出血的可能性将增大，因此，抗凝治疗需加强实验室检测；（3）肿瘤患者呈持续性高凝状态，血栓易复发，其抗凝治疗需长期维持。

此病例提示我们：恶性肿瘤病人血液往往呈高凝状态，PICC置入早期，患者因紧张心理，会约束肢体活动，使血流减慢，从而诱发血栓。血栓的发生并不仅限于置管侧，不管哪侧肢体出现肿胀等症状，首先要尽早行B超检查确诊。早发现早处理是预防严重血栓事件的关键；发生血栓后积极治疗和采取恰当的护理措施可取得满意效果。本例患者是血栓高危人群，假如从置管前就对其进行全程系统的风险评估，并进行预见性护理干预，或许能有效避免静脉血栓的形成，从而减轻对病人造成的痛苦及对治疗造成的负面影响。

参 考 文 献

[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：3.

[2]张玉霞，王心迎，王如美，等.三种PICC封管液肝素浓度效果观察[J].齐鲁护理杂志，2011，17（10）：75-76.

[3]王惠杰，张湘茹.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].癌症进展杂志，2006，4（1）：39-46.

[4]Fonseta V，Desouza C，Asnani S，et al.Nationnal Nontraditionnal Risk Factors for Cardiovascular Disease in Diabetes[J].Endocr Rev，2004，2（1）：153-175.

[5]王爱芬，吕晓东.恶性肿瘤合并血栓栓塞性疾病22例临床分析[J].肿瘤学杂志，2011，17（4）：303-304.