温经汤治疗女性青春期后痤疮体会

谭金华（暨南大学医学院附属江门中医院，广东 江门 529031）

温经汤治疗女性青春期后痤疮体会

谭金华
（暨南大学医学院附属江门中医院，广东 江门 529031）

温经汤；痤疮；青春期后

《金匮要略》温经汤为调经之方，经少能通，经多能止，凡冲任虚寒而兼有瘀血阻滞的病证皆可用之，在妇科临床中应用甚广。笔者将本方运用于痤疮的临床治疗，疗效良好，现结合典型案例来谈体会。

1 临床案例

覃某，女，36岁。门诊号：20032717。患者因颜面粉刺、丘疹、脓疱3年余，伴有月经不调、痛经等，在外院及我院皮肤科及妇科诊治1年余，效果不明显，于2012年6月6日来诊。刻下症见：颜面色暗欠光泽，油腻，散见粉刺、暗色丘疹，少量丘疹顶部有小脓疱，有蚁走感，颧部可见暗黄色斑片。伴有月经不调，经期每每十余天，量少，经血色暗有淤块，少腹冷痛，敷热水袋可减缓疼痛，伴见四肢发冷，夜寐差。舌质暗，边尖有瘀点，脉细。西医诊断：痤疮、黄褐斑；中医诊断：粉刺、黧黑斑（冲任虚寒，淤血阻滞胞宫）。治法：温经散寒，祛瘀消痤。药用：吴茱萸10 g，丹皮10 g，当归10 g，甘草5 g，白芍10 g，法半夏10 g，川芎10 g，麦冬10 g，生晒参10 g，桂枝10 g，阿胶10 g（自备，烊化），生姜3片（自备），夏枯草20 g，昆布20 g，共7剂，日一剂，水煎服。14天后患者来复诊（中间停药7天，因为来月经而停止服药），诉痛经明显好转，但经色仍暗，颜面丘疹自觉蚁走感减轻，信心大增，遂来复诊。原方加红花5 g，14剂。7月16日来复诊，皮疹基本消失，原来抓破的皮损遗留炎症后色素性丘疹，四肢温暖，正值经期，诉月经无冷痛，经血色红无淤块。患者很满意疗效，但夜寐尚差，要求治疗失眠，于是改方治疗。

2 体会

温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》，全方共由十二味药物组成，这在经方中实属少见，南京中医药大学黄煌教授论此方：“本方兼四物汤、当归四逆汤、吴茱萸生姜汤、当归芍药散、桂枝伏苓丸、麦门冬汤等方义。以药测证，温经汤证当有当归四逆加吴茱萸生姜汤的‘内有久寒’证；当有胶艾汤的下血证；当有桂枝茯苓丸的瘀血证；当有麦门冬汤的‘火逆上气’证；也当有当归芍药散的血虚证而无水停证。病变在血分，既有血虚，又有血瘀，还有血燥津枯，既有下冷之寒，又有上火之热。既是错杂之证当然也离不开复合之方。”可见，此方之精义。临床主治虚寒性痛经、不孕、闭经、月经不调，子宫发育不良、子宫萎缩，功能性子宫出血、慢性盆腔炎、卵巢囊肿、老年阴道下血，绝经前后诸证、产后诸证（包括习惯性流产）等妇科疾病。在皮肤科临床，也有用于带状疱疹后遗神经痛、指掌角皮症、手足皲裂、湿疹、荨麻疹、黄褐斑等疾病的报道，但目前还没有用于痤疮临床治疗的报道。笔者临证治疗十余例，均收到满意疗效。

温经汤养冲任为主，故名温经，其功效为“温经散寒，祛瘀养血”，主治冲任虚寒，瘀血阻滞证。原文：“问曰：妇人年五十，所病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”“……亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”由此可知本方适应症是虚寒、血瘀、气滞，病位在于胞宫与冲任二脉，殃与此相关的系统与器官。

粉刺，相当于现代医学之痤疮，古代对其病因病机与治疗有很多论述，辨证论治主要从肺热、血瘀入手。现代医家多认为，肺经蕴热，外感风邪，邪热犯于肌肤，上熏头面而发；或因过食肥甘，脾胃受纳运化失常，湿热内生，溢于肌肤；又或脾失健运，水湿内停，郁久凝结成痰，气血凝滞肌肤；临床辩证多为肺经风热、脾胃湿热、气血瘀滞、痰淤互结等证型；鉴于女性经前发疹或皮疹加重，又与冲任不调、气血失和有关，因此，也有皮肤专家主张从“肾”论治，在上述辩证的基础上加二至丸以治“肾”，但此法虽然考虑了女性的生理特点，但是没有细究其虚实寒热，尚有不足。

在临床上，女性青春期后痤疮属常见病多发病，经上述治疗，多能收效，但有少数病例，久治不效，西医抗生素、维A酸制剂、激素疗法等也往往在短期内可以看到少许疗效，但是很难取得明显效果，西医则以“难治性痤疮”命名，殊不知难治的根源之所在，往往归结为抗生素耐药。这类患者多为女性，已婚女性多见，本例患者即是典型案例。女性痤疮，初见于初潮之后，高峰期见于豆蔻与生育之年，也有初见于壮年，而终绝于七七之年，由此可见，其发病与“天癸”有着内在联系，而“天癸”有赖冲任气血之充，故冲任二脉之病实为本病之根源，而抗生素等药物只能治疗表象，无论如何也治疗不了冲任不调。“天癸”之乱，现代医学解释为内分泌紊乱。痤疮的发病基础为游离的雄性激素与雌性激素的比例失调，这个失调，主要有两种情况：一种是雄性激素的绝对升高，而雌激素正常，一种是雄性激素不一定升高，而是雌激素的绝对不足。雄性激素属阳，则雌性激素属阴，第一种情况属阳盛有热，豆蔻之年所生痤疮多属于此，第二种情况属阴不足之虚热上越而至痤，青春期后痤疮多属此。因此，西医的雌激素疗法（如螺内酯、达因-35）对于稳定两种性激素的动态平衡很难把握一个准确的度。然而，临床上还不止这么简单，冲任不调，可虚可实，可热可寒。寒从何来？从血室而来：或经期血室洞开，或房事不慎，或平素喜饮冷食冰，或久居空调之室，寒邪均可乘虚而入。

由此，冲任为病而成之痤疿斑疹，寒热虚实，错综复杂，寒在下，则表现为月经不调、少腹冷痛、经血夹淤块、畏冷；虚阳在上，表现为气血凝滞，生痤生斑。但其根本在下，即冲任虚寒的表现，这就是典型的“温经汤证”。

由于“辨证论治”的缘故，中医临证有“同病异治”及“异病同治”。然本例患者并不属于“异病同治”。鉴于其症状，因于痤疮而到皮肤科就诊则为“皮肤科患者”，因于月经不调、痛经而到妇科就诊则为“妇科患者”，患者还是这个患者，病症还是这些病症，“病”却因患者的主观诉求点的偏重而“异”。本例患者的病在于“胞宫”、“冲任”，而不在于“痤疮”与“月经”，因此，笔者将温经汤用于治疗痤疮，并非什么新创举，而是抓住了中医的另一个特点——“治病必求于本”。本例患者，无论以何种主诉求诊，均需要把握温经汤的临床应用指征，即月经不调、小腹冷痛、经有瘀块。

3 致谢

感谢暨南大学医学院沈英森教授、广西中医药大学第一附属医院皮肤科欧柏生主任对本文提出宝贵的意见和建议。

Experience of Decoction for Warming Meridian in treatment of ance after female puberty

TAN Jin-hua
(Jiangmen Chinese Medicine Hospital Affiliated to School of Medicine of Jinan University,Jinan,Guangdong 529031,China)

Decoction for Warming Meridian;Ance;After puberty

R275

－－

谭金华（1974—），男，副主任中医师，主要从事中医皮肤病的临床与研究。