重视医患关系在物理诊断教学中的作用

朱 东，徐有青（首都医科大学附属北京天坛医院消化内科，北京 100050）

重视医患关系在物理诊断教学中的作用

朱 东，徐有青
（首都医科大学附属北京天坛医院消化内科，北京 100050）

医患关系；物理诊断；教学

传统的物理诊断仍然是临床实践的核心内容和重要环节，无论是常见病、多发病还是疑难杂症，病史和体检都是诊疗活动的第一步，是构建疾病诊断要素的基础。医生通过问病史和查体，初步了解病情并评估诊断方向和鉴别诊断范围，在此基础上有针对性地选择辅助检查，这是长期实践所证明的合理的临床诊疗模式。所以，提高学生对物理诊断重要性的认识，对充分调动学生学习积极性至关重要。怎样提高学生对物理诊断的重视和学习兴趣，是我们教学的重要课题。本人多年教学体会就是：患者永远是我们医务工作者研究、服务、关心的主体，我们对患者的第一印象经过专业化、系统化整理的结果，就是物理诊断；相反，在此过程中患者对我们也有第一印象，体现在我们的医德医风和患者对我们医务工作者信任程度。可以说在现今社会大环境下，医患相互信任是疾病诊疗成败的重要因素之一，也是同学们非常关心的问题。在授课中理论联系实际，对学生们讲清楚医患关系的重要性，并贯穿这一主线，取得了很好的教学效果。本文总结了对首都医科大学医学5系和口腔系物理诊断专业多年的教学经验，现报道如下。

1 做好物理诊断可密切医患关系

医患关系是否融洽，直接影响临床工作的开展。这不仅是全社会所关心的问题，也是在校学生所关心的问题，我们临床医务人员有切身体会，教学中结合实际学生最感兴趣。物理诊断要求医生直接来到患者身旁，零距离接触，完整采集病史，详细查体。医患之间第一印象非常重要，往往是从相互问候开始的，这是一个反复和同学们强调的问题，语调、语态都有艺术，就是贴近患者，比如：称呼“老奶奶，老爷爷”比“老太太，老先生”更有亲和力，对患者家属更有感染力。不可否认，由于大环境造成个别医生的浮躁，使患者对医务人员缺乏信任，那么医生花更多的时间与患者接触，聆听患者的声音，让患者感受到医生关心其疾苦，非常有利于密切医患关系。比如我们临床工作繁忙，很多医生在采集病史时，往往不让患者叙述完毕，就打断患者并进行提问。医生担心患者说到与病情无关的内容，耽误时间，从表面上看这节省了时间，然而，医生频繁打断患者，会严重干扰患者叙述病情的连贯性，

不仅医生可能遗漏某些重要的病史细节的采集，也会让患者感到医生不关心自己的感受。英

国医学杂志上发表有一篇研究报告，对医生打断患者叙述做了调查，该研究在一家大学附属医院的内科门诊进行，纳入了335例患者。结果发现，在医生不打断的情况下，患者叙述病情只需要92 s，78%（258例）的患者在2 min内叙述完毕，超过5 min的仅有7例[1]。有理由相信，即使医生非常忙碌，在很多情况下，也不需要通过打断患者来节约时间，这对建立医患互信尤为重要。

2 做好物理诊断需要扎实的基本技能

传统的单一物理诊断体检教学模式逐渐暴露出诸多不足之处，已经不能满足现在的医学教育需要[2]。现在采取多元化的教学方式和教学方法，但往往在基础教学中忽视了对学生的医德教育。本文认为在基本检查法教学中贯穿对患者体贴关心，言传身教，对提高学生的学习兴趣、掌握基本技能起到重要作用。比如：上腹痛，要排除心绞痛，要听诊心脏，但我们在实际操作中，还有视诊，观察前后胸壁部，看是否有疱疹。带状疱疹可引起上腹痛，这就要求我们对待患者要心细，要有耐心。又如：患者心悸，除了听诊心脏，还要用爱心拿出你的手背触诊患者额头，可能发现患者发热，而非心脏本身疾患。再如：患者左下腹痛，当你触诊无阳性体征，要叩诊肾区，看是否有扣击痛，再指导进一步辅助检查，明确是否有泌尿系统结石。当你用温暖的手熟练的给患者检查时，是对患者最大的安慰，也赢得患者的信任。每当讲到这些临床实例，同学们都恍然大悟，进一步明确了过硬的基本技能才可获取患者的信任。

3 有良好的医患关系才能做好物理诊断中的科研、教学工作

物理诊断教学强调多种教学手段的应用，除传统的教学方法，还采用录像教学方法、多媒体教学法、标准化病人（SP）及虚拟实验室等现代化新概念教学方法[3-4]，但对于物理诊断中医患关系的重要性，并没有足够的重视。本文认为，虽然无量化指标来指导学生，但如果在教学中教师言传身教，把与患者零距离接触的临床经验、科研成果、教学感受传授给学生，必定会极大提高学生们的学习兴趣和学习自主性。比如：很多疾病由于发病机制复杂，很难找到满意的实验室标记物来指导临床。而深入研究发现，该病的某些临床表现，却具有一定的代表性和普遍性，完全可以做临床诊断。比如：临床常见病功能性消化不良采用罗马Ⅲ诊断标准，全部由症状构成：有上腹痛，上腹烧灼感，餐后饱胀和早饱之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程，病程超过半年，近3个月来症状持续，上述症状排便后不能缓解。同时，为了不漏诊器质性疾病，又规定了一套“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、黑粪、呕血、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等[5]；这种依靠症状体征筛检模式简单明了，在问诊和基本检查中就可完成，对临床科研十分必要，这需要医生耐心细致，还需要患者的密切配合。如果没有良好的医患关系很难想象这种诊断模式。再如：物理诊断见习，具有典型体征的患者，往往是那些老患者，或许为了教学我们把他们请回医院，这一传统在我们教学医院一直延续至今。

总之，物理诊断是诊断学这门桥梁学科的重要组成部分，是由基础医学过渡到临床医学十分重要的一门课程。随着医疗技术的飞跃发展，各种先进技术的不断应用、各类先进设备的不断出现并应用于临床，使学生们视野更加开阔，思维更加敏捷，但也普遍出现了忽视物理诊断这一基本的技能。很多医学教育工作者在探索多元化教学方法，以调动学生的学习主动性和积极性，提高学习兴趣和诊断思维[6-7]。本文通过多年教学实践，认为在物理诊断教学中贯穿医患关系教育，强调医患关系实例并与多种教学手段融为一体，相互补充促进，极大提高了教学质量，也有助于培养出高素质、全方位合格医学人才。

[1]Langewitz W,Denz M,Keller A,et al.Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic:cohort study[J]. BMJ,2002,32(5):682-683.

[2]周 仑,张胜桃.改良示教法在诊断学体格检查教学中的应用[J].中国高等医学教育,2008,8(7):77-78.

[3]梁 莉,魏锐利,汤 智.虚拟现实在眼科教育中的应用[J].中国高等医学教育,2005,5(5):86-87.

[4]Mo Govern KT.Applications of virtual reality to surgery[J]. BMJ,1994,308(6936):1 054 -1 055.

[5]陆再英,钟南山.内科学(第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2010:424-429.

[6]朱大乔,周秀华,刘燕燕,等.问题讨论式教学在《内外科护理学》教学中的应用[J].中华护理杂志,2002,37(5):370-372.

[7]代向红.儿科学课程多媒体教学的几点思考[J].中华全科医学,2008,6(8):82.

（本文编辑 韩志涛）

The relationship of doctor-patient on the physical diagnosis teaching for medical students

(Department of Gastroenterology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University,Beijing 100050,China)

The relationship of doctor-patient;The physical diagnosis;Teaching

R443；G424

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朱 东（1961－），男，江西人，本科，副主任医师，研究方向：消化科肿瘤和胃肠道疾病。

徐有青，男，山东人，主任医师，Email：youqingxu@hotmai.com。