头颈部浅表淋巴结的超声检查价值

天津市滨海新区塘沽中医医院（300451）胥战英

头颈部疾病及其周围病变器官的淋巴液引流到颈部，均可导致相应的淋巴结群肿大、变性，且在声像图上表现出特定的规律，这为临床诊治提供了很好的参考指标。头颈部淋巴结病变分为良性和恶性两大类，良性病变如炎症、结核及反应性增生；恶性病变常见者如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、转移性淋巴结癌。超声诊断应遵循如下步骤：①明确病变淋巴结的定位。②结合临床区分可能病因。③进一步检查异常淋巴结周围器官；④提出进一步检查的合理化建议。

1 头颈部浅表淋巴结的解剖分布

头部淋巴结在头颈交界处，收纳头面部的浅层淋巴并汇入颈外侧深淋巴结。自前向后依次有颏下淋巴结、颌下淋巴结、腮腺淋巴结、乳突淋巴结及枕淋巴结。颈部淋巴结分为颈前及颈外侧两组。此两者又分有深浅两群。颈前组位于舌骨下方、喉、甲状腺及气管等器官的前方并收纳上述器官淋巴，其输出管注入颈外侧深淋巴结；颈外侧组包括沿浅静脉排列的颈外侧浅淋巴结，其输出管注入颈外侧深淋巴结。目前记录颈部淋巴结的部位参照美国癌症联合会七分区方法，如甲状腺癌常转移至VI区、II区、IV区淋巴结，以单侧多见，亦有转移至对侧的[1]。

2 头颈部浅表淋巴结疾病的病因及临床表现

2.1 急性淋巴结炎 急性淋巴结炎是化脓菌入侵感染病灶或损伤处并沿淋巴管进入淋巴结所致。头、颈部较多见。轻者局部淋巴结肿大，微痛，可自愈；重者淋巴结肿大有明显疼痛。若炎症浸及淋巴结周围组织，多个淋巴结相互粘连，甚至形成脓肿，病人有畏寒、发热等全身症状。

2.2 淋巴结结核 颈部淋巴结结核在体腔外淋巴结中最为常见[2]，其发病率近年有升高的趋势，在整个颈部肿块中约占17%～21.6%[3]，儿童、青年发病者较多。患者多无结核病史，早期无结核中毒症状，往往是以颈部无痛性肿块就诊。结核杆菌通过上呼吸道、口腔、鼻咽部以及最常见扁桃体引起的原发病灶，感染沿淋巴管到达颈部、颌下、颏下等部位淋巴结。淋巴结常成群受累，继续发展而成干酪样坏死，其坏死物液化后可穿破皮肤形成久治不愈的窦道，若干酪样坏死物全部排出，伤口可渐渐愈合。但淋巴结结核愈合后可有硬结、钙化。

2.3 淋巴结增生 各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大。当急性淋巴结炎经治疗后肿痛会暂时消失，但因感染并未消除，致使淋巴结重复感染而形成硬结。

2.4 霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL） HD和NHL是起源于淋巴及网状内皮系统的恶性肿瘤，可发生于全身多种组织和器官，约占全身恶性肿瘤的10%，占头颈部癌的5%[4]，我国恶性淋巴瘤的发病率在各种肿瘤中居第十一位。儿童和青年中所占比例较高。临床主要特点均多见于颈部，为无痛性、进行性淋巴组织增生。据统计，HD仅占10%，而NHL占90%。

2.5 淋巴结转移癌 瘤细胞侵入淋巴管并随淋巴到达区域淋巴结，形成淋巴道的转移。如鼻咽癌在初治病人中约40%是因为颈部淋巴结肿大就诊的[5]。常向双侧颈部淋巴结引流，口腔癌可转移到颌下或颏下淋巴结。局部淋巴结发生转移后，可继续转移至下一站的淋巴结，最后可经胸导管进入血流而继发血行播散。

3 仪器和探测方法

3.1 仪器 Philips HD11XE彩色多普勒超声检测仪，探头：L12-3，频率7～10MHz。

3.2 方法 依据需要对浅淋巴结所在部位进行广泛扫查，观察淋巴结形态、大小、包膜、皮质和髓质回声以及与周边组织的关系，以CDFI及CDE观察其内部及周边血流分布情况，以脉冲多普勒（PW）测定淋巴结入门小动脉收缩期最大峰值流速（Vmax）、舒张期末血流速度（Vmin），计算阻力指数（RI）。

4 头颈部浅表淋巴结疾病声像图及血流鉴别

4.1 大小形态 急性淋巴结炎时淋巴结呈圆形或椭圆形，边界清楚，表面光滑，被膜呈较高而细的回声带。淋巴结增生时淋巴结呈椭圆形，边界清楚，表面欠光滑，被膜回声不清。淋巴结结核呈椭圆形或圆形，可群集成堆，边界清楚，欠规整，被膜回声消失。HD淋巴结呈椭圆形，边界清楚、整齐，表面较光滑，被膜隐现，细而回声较高。NHL淋巴结呈椭圆形或类似肾形，边界清楚、整齐、表面较光滑，被膜可见回声较高。淋巴结转移癌呈单个或多个集群，多圆形、不规整，边界不光滑，被膜断续可见。

4.2 内部回声 急性淋巴结炎淋巴结内部皮、髓质分界欠清，回声极低。淋巴结增生淋巴结皮、髓质分界清，皮质回声欠均匀，髓质回声明显增高。淋巴结结核表现为皮、髓质分界不清，内部回声低而不均，可见钙化斑之强点状回声，干酪样坏死时可见不规则液性暗区。HD内部皮、髓质分界不清，回声极低。NHL表现为淋巴结周边皮质回声低，中心髓质回声高。淋巴结转移癌表现为皮、髓质分界不清且回声均较低。有的可见回声较高的被膜及小梁回声，皮质增大、回声极低，内见细小、均匀的弱点状回声散在，髓质回声较高。

4.3 彩色多普勒显像（CDFI）及频谱图急性淋巴结炎内部可见小点状血流信号，淋巴结门血流信号偶可显示。淋巴结增生周边及皮、髓质交界区可见点状血流信号，淋巴结门小动脉可见。淋巴结结核内部血流信号明显减少，多无血流信号显示，有的仅显示散在小点状血流，淋巴结门小动脉难以显示。HD血流信号极丰富，清楚显示淋巴结门之小动脉内径增大进入结内并向结周放射，PW：淋巴结门小动脉收缩期最大峰值流速（Vmax）范围2.1～13.9cm/s；阻力指数（RI）范围0.69～0.77。NHL血流信号极丰富，淋巴结门小动脉进入结内呈“爪样”伸入至结周，其“爪尖”可达被膜区，PW：淋巴结门小动脉可清晰显示，Vmax范围12.1～31.5cm/s；RI范围0.71～0.86。淋巴结转移癌表现为皮、髓质区血流信号极丰富，门区小动脉可见，PW：淋巴结门小动脉可清晰显示，Vmax范围8.72～31.5 cm/s；RI范围0.63～0.73[6]。

5 超声检测在头颈部淋巴结疾病诊断中的价值

头颈部正常淋巴结直径介于0.2～0.5cm之间，呈梭形，临床难以触及。淋巴结肿大，质地不硬，有轻压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；如质地较硬且伴有纵膈、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病[7]。

目前，超声判断头颈部淋巴结疾病良恶性较好的标准为根据淋巴结的纵横比，并结合淋巴结的内部回声、边界、有无钙化、内部血流状态等至少两项来判断。淋巴结长径（L）/横径（T）比值是最简便、常用的鉴别指标，L/T比值≥2多为良性，L/T比值＜2多为恶性。淋巴结的血流对良恶性的鉴别也有帮助，良性呈相对低速低阻表现，血流信号分布规则，RI＜0.6；恶性呈相对高速高阻表现，血流信号杂乱，RI＞0.6。国内、外学者经静脉注入第二代超声造影剂后，采用实时灰阶谐波超声造影成像技术评估颈部异常淋巴结的血流灌注情况，发现恶性转移性淋巴结肿大的造影表现为从周边逐步向内充盈、不均匀的增强；良性淋巴结肿大的造影表现为从中心向外逐步充盈、均匀增强的结果 。

高频彩超对浅表组织显示良好，已成为头颈部淋巴结最常用的影像诊断方法之一，目前还广泛地应用于鼻咽癌、甲状腺癌等颈部淋巴结放射治疗的疗效评估[8][9][10][11]。常见的头颈部淋巴结病变声像图有一定的特点，可在充分结合临床表现及实验室检查的前提下做出淋巴结疾病的推断，但确诊仍有困难，未经组织细胞学证实，不应做出淋巴结正常与否及其病理诊断。

近年来，超声引导下淋巴结穿刺活检较容易地实现了头颈部异常淋巴结的定性诊断，但必需要注意的是对于干酪脓肿型淋巴结应注意从皮下潜行进针，以免形成窦道[12]。

综上所述，早期诊断、避免误诊是关系到头颈部淋巴结疾病的治疗和预后的重要因素，为此要求临床医师要全面了解病史，仔细查体，综合分析，尤其对缺乏特异性临床表现的可疑病例应力争早期活检，早期确诊，提高治疗效果。