心脏瓣膜病合并冠心病患者手术疗效观察

(河南大学淮河医院，河南开封475000)

心脏瓣膜病合并冠心病是一种非常严重的心脏疾病［1］，需同期行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术，但此类患者术前心功能可能比单纯病变者差，且手术时间长，操作复杂，技术要求高，围手术期处理有其特殊性。2000年8月～2012年4月，我们手术治疗30例此类患者。现将结果报告如下。

临床资料:本组30例患者中，男16例、女14例;年龄46～65岁，平均54.5岁;心功能Ⅱ级7例，Ⅲ级15例，Ⅳ级8例;二尖瓣病变并发冠心病15例，主动脉瓣病变并发冠心病11例，二尖瓣、主动脉瓣病变并发冠心病4例。三尖瓣成形19例。术前有心悸、胸闷、胸痛、心绞痛史9例。29例术前行冠状动脉造影检查确诊合并冠心病，1例术中复苏困难探查发现前降支斑块。单支病变5例，两支病变20例，三支病变5例。

手术方法:手术均在全麻中度低温(29～32℃)体外循环下进行，取大隐静脉，同时胸骨正中切口，游离左侧乳内动脉，建立体外循环后均行主动脉根部灌冷停搏液，冠状静脉窦(CS)逆灌冷停搏液，心包腔内放置冰屑。首先，解剖梗阻冠状动脉远端，吻合远端血管，然后行心脏瓣膜手术，最后吻合近端血管。前降支病变者共26例，20例桥血管应用左侧乳内动脉，余6例及其他冠脉桥应用大隐静脉。其中5例三支病变者行前降支单支吻合及后降支、旋支大隐静脉序灌吻合，用7-0prolene线吻合桥的远端，瓣膜置换后心脏复跳后用6-0prolene线吻合桥的近端。阻断时间50～190 min，平均104.5 min;共搭桥53支，平均1.8支/人。2例使用生物瓣膜，其余使用人工机械瓣;15例行二尖瓣置换术(MVR)，11例行主动脉瓣置换术(AVR)，4例行双瓣置换术(BVR)，19例行三尖瓣成形术。手术中移植血管材料:大隐静脉10例(33.3%)，左侧乳内动脉3例(10%)，大隐静脉+左侧乳内动脉17例(56.7%)。移植血管数为53支(平均1.77支):AVR 11例(36.7%)，其中AVR+1支旁路 2例、AVR+TVP+2支旁路7例、AVR+TVP+3支旁路2例;MVR 15例(50%)，其中MVR+1支旁路2例、MVR+TVP+1支旁路4例、MVR+TVP+2支旁路7例、MVR+TVP+3支旁路2例;BVR 4例(13.3%)，其中BVR+1支旁路1例、BVR+TVP+1支旁路2例、BVR+TVP+2支旁路1例。

结果:患者均手术顺利，体外循环时间80～230 min，升主动脉阻断时间50～190 min，呼吸机使用时间平均10.8 h，ICU 监护时间平均 1.8 d，术后住院时间平均15.6 d。其中2例死亡，1例二尖瓣、主动脉瓣病变合并冠心病者，1例二尖瓣病变合并冠心病者;余28例均存活。随访3个月～10 a。生存者心功能Ⅰ～Ⅱ级21例，Ⅲ～Ⅳ级7例，心功能均有改善，无明显心肌缺血表现。

讨论:随着人口老龄化及人们生活方式的改变，我国冠心病联合心脏瓣膜病的患者逐渐增多。研究表明，全世界大约有8%的心脏手术患者患有冠心病联合心脏瓣膜病［2］，但并不是每个冠心病患者都会有心绞痛等明显症状。心脏瓣膜病是否合并冠心病，是影响瓣膜置换术预后的重要因素［1，3］。二者同时存在与单独病种相比术后早期及晚期风险大大增加。术前明确诊断，术中加强心肌保护、缩短手术时间，加强围手术期治疗十分重要。如果术前未能明确诊断或漏诊冠心病，将会使得术中复跳困难，术后并发症增多，术后早期及晚期病死率增加。因此，术前明确诊断对于提高瓣膜置换术后早、晚期生存率具有重要意义。所以，我们认为对50岁以上的瓣膜病患者或40～50岁甚至更年轻的有明确症状或易患因素(肥胖、高血压、高血脂、高血糖、心电图ST段下降及T波高尖等心肌缺血征象和家族冠心病史等)的患者术前冠状动脉造影检查应常规进行［4～6］。

瓣膜性心脏病和冠心病之间的相互作用经常是相当复杂的，二者在对心功能的影响方面往往互为因果，因此术前确定同期手术指证尤为重要。若有以下情况，可考虑不行同期手术或减少分支处理:①冠心病合并轻度或中度的二尖瓣关闭不全，如果二尖瓣瓣膜质量良好，可仅行冠脉搭桥手术，二尖瓣反流情况在心脏供血改善后可减轻或消失;②狭窄远端呈弥漫性病变且管腔狭小或者虽为局限性狭窄，但由于是短小血管，供血范围小，且为非主要血管的可考虑不处理该分支以减少手术时间。

在手术过程中应注意以下几点:①合理的手术程序，体外循环阻断前先确定搭桥血管并解剖好远端，吻合血管桥远端，然后行瓣膜置换术，复跳后吻合血管桥近端。②二尖瓣置换缝合前外交界与二尖瓣环后半周时进针不宜过深，以免损伤回旋支及CS，特别是冠状动脉显左优势或中间型者［7］。③减少乳内动脉及大隐静脉的各种损伤，保证吻合口通畅，病变冠状动脉直径＞1.0 mm、病变狭窄程度＞50%的冠状动脉均行搭桥术，保证心肌完全再血管化。④瓣膜病合并冠心病手术阻断时间长，本身此病引起心肌缺血、缺氧较重，所以术中心肌保护更加重要。主动脉根部灌注能使心肌迅速停跳，但对栓塞动脉远端心肌保护不确切，CS逆行灌注可使停搏液均匀分布于心肌缺血区域［8］，但心脏停搏慢，所以同时采用两种方法心肌保护效果满意，术后心脏大部分可自动复跳。⑤主动脉瓣置换合并冠状动脉搭桥，要合理安排升主动脉插管、切口、近端吻合口的位置。

术后维持循环及呼吸功能稳定是关键，其他注意事项:①保持呼吸道通畅，充分镇痛，鼓励咳嗽、排痰，应用雾化吸入、抑制腺体分泌药物、震动排痰机促进排痰，必要时纤维支气管镜吸痰;②常规检测血气分析及电解质，维持血气指标及电解质在正常范围;③对于术前心功能较差者，特别是伴有二尖瓣关闭不全的患者应用IABP，预防及治疗低心排综合征;④对于急性肾功能损伤并逐渐加重者应尽早行持续床旁血滤，预防急性肾功能衰竭及多器官功能障碍综合征;⑤对于有糖尿病的患者，术后应注意检测血糖，并应用胰岛素泵持续泵入胰岛素，维持血糖在6～10 mmol/L，维持能量供应;⑥术后常规检测血压，应用血管活性药物控制血压，防止血压剧烈波动;⑦双下肢气压治疗、适量活动，防止下肢深静脉血栓形成及造成肺动脉栓塞;⑧常规应用抗凝药物及血小板驱聚药物，预防血栓形成。

虽然瓣膜性心脏病合并冠心病手术时间较长、手术风险较大、并发症较多、术后病死率较高，但是如果能早期发现二者合并存在、掌握好同期手术的指证、制定个体化的手术方案、熟练掌握手术的程序及步骤、术中充分保护心肌、术后预防或控制好并发症，手术治疗仍不失为最佳治疗方案。Lee等通过长期随访、观察发现联合手术可能会比冠状动脉旁路移植术或瓣膜置换手术病死率要高，但不会影响患者的远期生存［9］。

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