不孕症情志致病证治探讨

王 芬 王隆卉

(上海中医药大学附属市中医医院，上海，200071)

不孕症历代医家多以肾虚为主论治。随着现代社会环境的改变，临床上肝郁气滞型患者日益增多。近年来，结合心理疗法有利于提高疗效。

1 历史源流

《素问·玉机真藏论》有“百病皆生于气”之说［1］，妇女“有余于气，而不足于血”。《傅青主女科》［2］:“妇人有怀抱素恶，不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎，妇人多肝郁气滞，常因肝阴血不足，难以疏泄，易致肝郁凌脾，肝火脾土两互伐肾，以致元精郁闭，不能受孕。”陈修园《女科要旨·种子》［3］记载:“妇人之病，多起于郁”及“妇人无子……皆由内有七情之伤……所致。”《古今医鉴·求嗣》所言［4］:“凡妇人无子，多因七情所伤，致使血衰气盛，经水不调，或前或后，或多或少，或色淡如水，或紫如血块，或崩漏带下，或肚腹疼痛，或子宫虚冷，不能受孕。”由此，肝气条达，血脉流畅，经期如常，营血充足，冲任得资，则妇人得以有孕。

2 肝郁与脏腑的关系

肝藏血，主疏泄。肝经与冲脉交会于三阴交，与任脉会于曲骨，与督脉会于百会。此三脉均源于胞宫，形成了肝—冲脉、任脉、督脉—胞宫的网络系统，共同维系着女性生殖功能的正常运行，使胞宫藏泻有序，泻则经行，胎孕乃成。五脏之中，女子胞与肝、心、脾、肾的关系尤为密切。熊氏［5］将情志致病分三阶段:气机逆乱期;脏腑失调期;病情迁延期。肝气以条达疏泄为顺，情志太过。气机反应强烈，伴随气机紊乱，破坏脏腑间平衡协调，耗损五脏之精而出现证候。傅氏［6］认为“肝气不开，则精不能泄”，冲为血海，任为阴脉之海，胞宫主月经与孕育胎儿;肝郁不畅，冲任不能相资，无法摄精成孕。治疗强调从肝论治，创制的养精种玉汤、温胞饮、开郁种玉汤至今仍在使用。周氏《读医随笔》［7］提出:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。脏腑化生之血除营养周身而外，皆藏于肝，其有余经冲脉下注胞宫，如肝血充盈，疏泄有度，则冲任充盈，任通冲盛，胞脉胞络通畅，才能使胞宫有行经、胎孕的生理功能。《济阴纲目》［8］云:“脾妾多郁，情不宣畅，经多不调，故难成孕。”情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气血不和，冲任不能相资，以致不孕。

因此，肝失疏泄是情志因素致病的关键。肝肾同居下焦，肾精充养，则肝得以滋养。肝失疏泄，气滞则上不能济心火，下不能引肾水。女子阴性凝结，易于拂郁，而诸郁不离肝。肝郁可牵及脾、肾等脏，出现瘀、热、湿、虚等兼证。常相互夹杂，缠绵难愈，久而不孕，临诊尚需辨证施治。

3 现代研究——下丘脑－垂体－卵巢通道

“下丘脑－垂体－卵巢”性腺轴是维持生殖功能活动的重要调节轴，内分泌激素的作用，保持月经与生育功能的正常。过重的心理压力可通过这一通道影响激素水平，致使中枢性儿茶酚胺及内啡肽的分泌发生变化，导致不排卵和/或闭经;且儿茶酚胺又可影响输卵管的活动和配子的输送;两者均对不育妇女的受孕产生不良影响［9］。邬氏［10］通过分析6项性激素与3个心理危险因素之间的关系，发现 PRL、P、T、FSH、LH与抑郁评分、焦虑评分、负性事件值存在正的相关关系。指出过度的抑郁或焦虑主要影响多巴胺和去甲肾上腺素对促性腺激素释放的诱发，导致妇女停经、输卵管痉挛、宫颈黏液的变化及其他性功能障碍而造成不孕。朱氏［11］采用自制量表对不孕症患者的心理反应进行调查，发现绝大多数有精神紧张、过度焦虑、抑郁恐惧等不良情绪，可以影响性激素水平，激素水平的改变导致不孕症。类固醇激素可以影响情绪和性行为，过度的焦虑或抑郁也可以通过性腺轴影响生育。李氏［12］采用中医辨证治疗高泌乳素血症，以肝郁为主要病机，肝郁及肾，精血亏虚，气血逆乱，血不循常道为月经，气上逆乳房为乳汁，治以益肾生髓，养血调肝，降低了血中PRL水平，解除了对性腺轴的抑制，促进了性腺激素的释放，降低患者的不孕率。陈氏［13］等临证对黄体功能不全的不孕，拟补肾疏肝法恢复黄体功能的疗效明显优于单纯补肾法，疏肝解郁，敷阳化气之品，以达气机调畅，藏泻有度，能有效提高血清E2、P含量，改善卵泡直径和子宫内膜厚度。罗氏［14］等研究认为排卵功能障碍与肝郁有关，性腺轴功能有关的内分泌正常调节失去平衡，导致排卵障碍。治以疏肝调经可以调节性激素水平，进而改善卵巢形态结构及功能来达到治疗无排卵的作用。

4 心理疗法

中医治病一贯强调精神心理因素，《内经》云:“嗜欲无穷而忧患不止”，“但精神不进，志意不治，故病不可愈。”通过心理治疗，减轻患者心理障碍，能配合医生的治疗，从而提高受孕率，改善生活质量［15］。孙氏［16］采用调查表，对100例因不孕入院手术的患者测试，结果100%认为不孕很痛苦，98%内心承受不同程度的心理压力，93%被生育困扰，70%认为不孕检查和治疗带来心理压力和精神紧张，同时还影响夫妻感情、性生活，影响与家人关系及婚姻，影响工作及生活态度。由此，心理因素是不孕诊治过程中不容忽视的重要因素，可能直接或间接影响不孕症治疗的效果。祁氏［17］用综合医院焦虑/抑郁情绪测定表(HADS)对213例不孕症者问卷调查，并选择健康育龄妇女180例作为对照;结果焦虑评分为(6.02±3.47)分，抑郁评分为(5.27±3.37)分，显著高于对照组;随病程延长，焦虑/抑郁评分升高。由此，不孕症妇女焦虑/抑郁水平高于对照组，该人群需心理帮助或支持。李氏［18］对130名不孕症者进行问卷调查，127例表示有来自社会、家庭的压力，占97.69%，其中以焦虑抑郁情绪最为常见。焦虑可抑制睾酮分泌，抑制雌激素分泌，刺激泌乳素分泌，重度精神紧张妇女，常见无排卵性闭经，长期持续可导致器质性疾病。由此，心理护理是治疗不孕症的前提条件。

5 展望

生活节奏加快，压力繁重，情志因素致病的患者日益增多。随着社会的发展，生物－心理－社会医学模式的逐步开拓，心理治疗已成为治疗中不可忽视的环节。《理瀹骈文》曰:“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治”，临床治疗多以疏肝解郁为主。仅恃药物同时，针对患者的心理状态进行相应的心理调治，改善患者的精神心理状态，为药物治疗创造一个良好的内环境，这不仅可以提高受孕率，还可以提高患者的生活质量，的确是临床上值得高度关注的问题。

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