自体动静脉内瘘血栓的处理

自1966年Brescia和Cimino等首次创建上肢动静脉内瘘以来，自体动静脉内瘘是临床上最为常用的永久性透析血管通路，也被K/DOQI等指南推荐为首选的血管通路，据估算在我国透析患者的永久性血管通路中，自体动静脉内瘘比例达85％～90％。内瘘血栓形成是导致自体动静脉内瘘功能障碍的首要原因，维持性血液透析患者多存在高龄、糖尿病、高凝状态等血栓形成的危险因素，加之透析相关低血压、穿刺部位压迫不当及反复穿刺造成内瘘狭窄等原因，易导致内瘘血栓形成。随着血液透析患者生存期的延长，糖尿病肾病和肥胖患者逐年增加，如何保护自体血管及平衡患者疗效、费用和治疗风险的问题日益突出。因此，自体动静脉内瘘的功能维护和内瘘血栓的处理显得尤为重要。

内瘘血栓形成的处理原则

内瘘血栓的处理包括去除血栓和纠正血栓形成的病因两个方面，主要涉及的治疗手段有手术取栓治疗(切开直接取栓、狭窄的再吻合和重建内瘘)和血管内介入治疗(药物溶栓、机械装置溶栓和Fogarty球囊导管取栓)，对伴内瘘狭窄者采用经皮血管成形术(PTA)的微创介入治疗。自体动静脉内瘘血栓闭塞的再通治疗较人工血管移植内瘘血栓面临更多的技术困难，因不同治疗手段疗效比较相对困难，且纳入研究的人群差异较大，目前尚缺少高质量的循证医学证据，自体内瘘血栓治疗策略的选择更多取决于各医疗中心的经验和患者血栓的情况。2007年欧洲最佳血液透析实践指南(EBPG)指南建议自体动静脉内瘘血栓应在血栓形成48h内尽快处理，疗效取决于血栓形成时间、部位和通路类型，及时再通可避免插管透析。动静脉内瘘血管表浅，搏动和杂音清晰，且每周定期使用，患者及家属在血液透析团队的有效护理和指导教育下，可方便做到定期自我检测，早期发现可疑症状，尽早接受检查和治疗。

目前我国自体内瘘血栓的处理仍以经典的手术取栓治疗最为常用。吻合口是前臂内瘘血栓最常见的部位(50％～75％)，其次为静脉回流端，动脉端血栓较少见。血栓形成<7d，吻合口短段血栓且近端回流静脉通畅的前臂内瘘患者，手术干预可取得相对不错的效果。血管内治疗可简要分为药物溶栓和机械溶栓两类。尿激酶和组织纤溶酶原激活物(t-PA)是目前最常用的溶栓的药物，在我国以局部尿激酶灌注溶栓治疗应用最广泛。尿激酶是一类丝氨酸类抗纤溶酶制剂，半衰期较短，对全身纤溶活性较小，对急性血栓形成有较好的疗效和安全性，自80年代用于动静脉内瘘血栓形成的治疗。欧美国家因尿激酶的管制，90年代后期多应用t-PA进行溶栓治疗，其疗效与尿激酶无显著差异，但有更严重的迟发性出血并发症。尿激酶或t-PA联合PTA可有更好的成功开通率和远期通畅率，减少PTA等微创介入治疗的操作时间。高压脉冲灌注溶栓治疗可减少溶栓时间和并发症，但对于自体内瘘血栓的处理经验较少。机械溶栓手段中，Fogarty球囊导管取栓是自体内瘘血栓形成最为常用的方法，其对新鲜、未机化的血栓有较好的开通率，可同时联合血管造影及PTA以排除狭窄或残存血栓。联合手术干预，将狭窄端再吻合，可提高内瘘的远期通畅率。自体内瘘血栓的机械装置溶栓的疗效不如移植血管内瘘明显，早期闭塞率高；且因自体动静脉内瘘静脉壁较薄、移动和易形成血管瘤样变，静脉破裂和假性动脉瘤等严重并发症的发生率远高于移植血管内瘘。因此，机械溶栓装置费用昂贵且操作难度和治疗风险大，对自体内瘘血栓的患者需谨慎使用。

建立血管通路团队的重要性

随着介入肾脏病学的兴起，血管通路团队可更好地将药物溶栓、介入治疗和外科手术等多种治疗手段有机结合，给患者带来更多的收益。在我们医院，肾脏内科血管通路医生和血管外科医生、介入科医生联合建立血液透析通路及肾血管疾病中心，最近3年的治疗数据显示，对于前臂自体内瘘血栓形成者，近七成的患者首先选用尿激酶灌注溶栓治疗，超过12h疗效不佳者或有溶栓禁忌者及时行PTA或Fogarty球囊导管取栓治疗，综合再通率达92.5％。局部灌注药物溶栓治疗因其治疗等待时间短、并发症少、费用低等优势可作为自体动静脉内瘘的首选方法。建议采用双功超声动态监测内瘘血栓溶解情况，效果不佳者及时联合PTA、Fogarty球囊导管等血管内介入治疗手段，若血管内治疗失败，及时进行手术干预，尽可能形成一个简便、微创、费用适当、安全性好的自体内瘘血栓的诊疗策略，减少患者的血管损伤并保护可能的血管通路部位。

重视介入干预与外科手术联合

自体动静脉内瘘的血栓形成和功能障碍，目前仍然是临床治疗上的一个难题。由于可用的自体血管有限，多种微创的血管内介入治疗正逐步取代外科手术干预，或与手术干预联合应用到自体内瘘血栓形成的治疗中。除了追寻更有效的溶栓药物和器械，对血管内瘘良好维护依然是维持内瘘通畅的最优方法，尤其是针对内瘘透析血流量的个体化方案，避免盲目的增大透析血流量，对内瘘狭窄尽可能早发现、早治疗。目前我院血液透析中心对患者血管通路进行定期监测，发现通路狭窄后尽早进行球囊扩张，必要时手术进行血管补片后再酌情行球囊扩张，有效减少了血栓形成的发生，但是仍需前瞻性对照研究来明确手术、介入、药物溶栓的指征及时机，形成更优化的治疗策略以提高再通率和远期通畅性。