高龄患者髋部骨折手术效果及围手术期治疗的探讨

徐伟军，康靖东

（中国核工业北京四○一医院外科，北京房山102413）

高龄患者髋部骨折手术效果及围手术期治疗的探讨

徐伟军，康靖东

（中国核工业北京四○一医院外科，北京房山102413）

目的探讨老年髋部骨折的治疗方法和围手术期并发症的处理。方法对2003年1月—2012年2月收治的94例65岁以上髋部骨折患者控制内科疾病后行手术治疗。结果受伤至手术1～5d，平均3d；围手术期1例死亡；2例并发肺部感染经治疗好转；2例发生脑梗死遗留偏瘫；8例于术后出现认知障碍经治疗好转；2例于术后出现急性心力衰竭经治疗后好转。结论老年人代偿能力低，多伴有内科疾患，手术风险大，积极的术前干预、正确的手术抉择及术后处理是确保手术成功的三大要素。

髋骨折；手术期间；老年人

高龄患者髋部骨折以股骨颈及股骨粗隆间骨折多见，随着社会老龄化的到来发病率逐年增加。非手术治疗骨折不愈合、骨折畸形愈合发生率高、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及坠积性肺炎等卧床并发症很难避免，病死率及病残率较高，给家庭及社会带来沉重负担。手术治疗可缩短患者卧床时间，减少并发症、病残率和病死率，大大提高老年人伤后的生存质量。但是高龄患者机体代偿能力差，并且多伴有重要脏器功能不全，所以科学的围手术期管理是手术成功的保障。我院采用手术方法治疗老年髋部骨折94例，现将诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2003年1月—2012年2月老年髋部骨折患者94例，男性51例，女性43例；年龄65～92岁，平均73岁；手术距受伤时间1～5d，平均3d；其中64例为行走时不慎跌伤，16例为骑自行车跌伤，14例为车祸伤；股骨颈骨折38例，GardenⅠ～Ⅱ型20例，行经皮空心螺钉内固定，GardenⅢ～Ⅳ行人工股骨头置换术18例；股骨粗隆间骨折50例，EvanⅠ型4例、Ⅱ型5例、Ⅲ型23例、Ⅳ型18例；股骨粗隆下骨折6例均行髓内钉内固定。本组有78例并存1～3种内科疾患，如高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺病、糖尿病。

1.2 术前准备：①行皮牵引，患肢制动，缓解疼痛。②完成常规检查：血常规、血型、血生化、凝血功能、下肢血管彩超、胸部X线片、心电图等。③术前宣教，指导患者行踝关节背伸跖屈运动，指导患者深呼吸，加强护理。④内科疾病处理，本组患者入院后检查发现40例血压高于160/90mmHg；18例心电图显示有心肌缺血性损害；37例空腹血糖＞9mmol/L；12例血氧饱和度＜93％；患者入院后给予控制血压及血糖，改善心功能，纠正电解质紊乱；血压调整到160/90mmHg以下，血红蛋白在110g/L以上，空腹血糖在10mmol/L以下，不吸氧时血氧饱和度在95％以上，心肺肝肾功能基本正常，无发热，患者及家属理解手术风险并同意手术。⑤手术方法选择，65岁以下股骨颈骨折GardenⅠ、Ⅱ型行经皮空心螺钉内固定治疗；GardenⅢ、Ⅳ行人工股骨头置换术；股骨粗隆部骨折行髓内钉治疗。

1.3 术中及术后处理：均采用连续硬膜外麻醉，术前半小时用抗生素，术中输血0～2U红细胞，本组患者术中平稳度过。术后根据患者饮食情况及尿量制定补液计划，控制补液量和补液速度以预防急性左心功能衰竭。监测并控制血糖维持在6～9mmol/L。加强护理鼓励患者深呼吸以预防褥疮及坠积性肺炎。主动踝关节跖屈背伸活动及直腿抬高练习，常规应用抗血栓弹力袜及低分子肝素治疗2周。

1.4 评估标准：按Sanders髋关节创伤后功能评分标准［1］对关节术后功能恢复进行评估，疼痛（10分）、行走（10分）、功能（10分）、运动肌的力量（10分）、日常活动（10分）、X线评估（10分）。总分55～60分为优秀；总分45～54分为良好；总分35～44分为差；总分＜35分为失败。

1.5 随访：术后3个月、6个月、1年行Sanders髋关节创伤后评分。

2 结 果

本组围手术期死亡1例（临床判断并发肺梗死围手术期死亡）；并发肺部感染2例，经治疗好转；脑梗死遗留偏瘫症状2例；术后出现认知障碍8例，积极治疗后好转；术后出现急性心力衰竭2例，治疗后好转。失访19例，死亡1例。74例患者随访3个月～1年，无骨折不愈合发生。本组优63例，良3例，可4例，差4例。优良率89.2％。

3 讨 论

3.1 老年髋部骨折的治疗原则：高龄患者髋部骨折的非手术治疗比手术治疗的病死率明显增加，原因是卧床使原有的内科疾病加重，同时还可以引起坠积性肺炎、褥疮、静脉血栓等并发症。非手术治疗仅适用于内科疾病重、不能耐受麻醉和手术的患者以及意识不清不能自主活动的患者。多数患者可接受手术治疗。

3.2 手术方法选择：股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血性坏死发生率较高，尤其是老年人。GardenⅢ、Ⅳ型骨折行人工股骨头置换术，术后患者能够早期离床活动，减少卧床并发症的发生率，但对于GardenⅠ、Ⅱ型骨折，行经皮空心加压螺钉内固定治疗，创伤小，恢复快，便于术后护理。

股骨粗隆骨折的手术方法有髓外固定、髓内固定和关节置换。本组全部全部行髓内钉治疗，疗效满意。髓内固定的力臂短、稳定性好，可以实施微创手术，创伤小、出血少，不显露骨折端，有利于骨折愈合。

3.3 术后功能锻炼：术后第1天鼓励患者主动行踝关节跖屈背伸活动和股四头肌等长舒缩训练，逐渐增加次数和延长时间，术后2～3d行直腿抬高训练，人工股骨头置换术后3d下床行走，股骨粗隆间骨折髓内固定术后3d扶双拐患肢部分负重离床活动，股骨颈骨折空心钉内固定术后2个月内患肢不负重。

3.4 术后认知障碍防治：有研究认为在老年髋骨折的患者当中，认知障碍的发生率达28％～41％［2］。大多数学者［3］认为系多种因素综合作用导致，包括低氧血症、低二氧化碳血症和低血压。全身麻醉药、硬膜外腔阻滞复合镇静药，特别是苯二氮类药物对术后认知功能的影响明显高于单纯硬膜外腔阻滞。麻醉术后恢复期过渡不平稳同样被认为是其主要的致病原因。李兴等［4］研究发现，老年患者术前合并糖尿病与认知障碍发生有关，有糖尿病或高血压史患者随访期内认知功能减退的比例增加。术前调整患者的血压，改善脑供氧，维持电解质平衡，维持内环境的稳定，做好心理护理，减少患者对手术的恐惧；术中充分给氧，维持血流动力学的稳定；术后减少并发症的发生如呼吸系统感染等，促进围手术期平稳可减少术后认知障碍的发生率［5］。

3.5 DVT防治：DVT和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE），是骨科手术十分常见的并发症。任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中髋部骨折、手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一［6］。

发生PE的危险因素有DVT、心肌梗死合并心房纤颤、下肢损伤、长期卧床、高血压、冠心病、术中扩髓。DVT在骨科患者中发病率高。如果不进行预防治疗，40％～60％患者会通过术后影像学检查发现DVT，而0.1％～7.5％患者会出现致命的PE［7］。DVT的高危因素包括老龄、输血、手术、下肢骨折等。美国的研究［8］表明，静脉血栓栓塞仍是导致死亡的重要原因，每年会导致60万例症状性事件和29.6万例死亡报道。

对于DVT的治疗，我国卫生部已经作出指导要求，于2009年颁布《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（简称《指南》）［9］，骨科手术后常规预防和治疗静脉血栓栓塞症已成为必需，《指南》使静脉血栓栓塞症常规预防规范化。《指南》具体预防办法包括基本预防、物理预防、药物预防。治疗中不推荐物理预防单独使用，推荐与药物预防联合应用，单独的物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。抗凝药物预防DVT的疗效已得到充分证实，不推荐阿司匹林单独用于DVT的预防。全髋关节置换和全膝关节置换术后抗凝药物预防性治疗时间最短10d，全髋关节置换、全膝关节置换术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个月，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35d［9］。有研究发现阿司匹林加间歇充气加压装置在预防髋部骨折术后静脉血栓栓塞症方面的疗效与低分子肝素加间歇充气加压装置无明显差别，但在降低出血性并发症和减少心脑血管并发症方面具有潜在优势，作为髋部骨折术后常规预防静脉血栓栓塞症的方法，多模式血栓栓塞预防方案可以保护患者［10］。

本研究中，由于采取了积极的术前干预、正确的手术方法和术后处理，使老年髋骨骨折患者手术优良率达到89.29％，无骨折不愈合发生。

［1］SANDERS R，REGAZZONI P，RUEDI TP，et al.Treatment of supracondylar-in-tracondylar fractures of the femur using the dynamic condylar screw［J］.Orthop Trauma，1989，3（3）：214－222.

［2］黄志莲，李军，连庆泉.老年术后认知障碍研究现状［J］.温州医学院学报，2005，35（5）：435－437.

［3］陈鹏，谷万里，李冬青，等.髋关节置换术后认知障碍3例［J］.中国老年学杂志，2012，32（21）：4787－4788.

［4］李兴，闻大翔，陈杰，等.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（8）：652－654.

［5］HANNING CD，BLOKLAND A，JOHNSON M，et al.Effects of repeated anaesthesia on central cholinergic function in the rat cerebral cortex［J］.Eur JAnaesthsiol，2003，20（2）：93－97.

［6］严江，区锦燕，罗富荣，等.术前筛查下肢血栓对防止肺栓塞的意义［J］.中国骨伤，2011，24（9）：754－756.

［7］SHORR AF，KWONG LM，SARNES M，et al.Venous thromboembo-lism after orthopedic surgery：implications of the choice for prophylaxis［J］.Thromb Res，2007，121（1）：17－24.

［8］HEIT JA，COHEN AT，ANDERSON JR FA.Estimated annual number of incident and recurrent，non-fatal venous thromboembolism（VTE）events in the US［J］.Blood，2005，106（9）：267－271.

［9］邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华关节外科杂志：电子版，2009，3（3）：380－383.

［10］阮朝阳，何永清，曾强华，等.髋部骨折术后静脉血栓栓塞症的风险预警及多模式预防［J］.中国骨伤，2012，25（10）：800－803.

（本文编辑：刘斯静）

R274.1

B

1007-3205（2013）04-0433-03

2012－11－19；

2013－01－17

徐伟军（1974－），男，河北沽源人，中国核工业北京401医院主治医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.021