肱静脉置管中患者手臂及手指麻木1例原因分析

毛静玉，薛 嵋

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

经外周总心静脉置管(PICC)是一种安全、经济、创伤小的静脉输液途径。使用改良塞丁格技术(MST)和超声引导进行上臂PICC置管可以有效提高置管成功率，减少穿刺点渗血、手指肿胀和机械性静脉炎等早期并发症，并且在一定程度上改善患者手臂舒适度［1］。且符合美国职业安全和健康管理局(OSHA)提倡的置管部位在肘关节上至腋下区域［2］。我院从2009年至今使用超声引导下MST行PICC置管例数已达9 466例。仅1例患者行肱静脉PICC置管术中引起的手臂及手指麻木，现分析报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 患者女，51岁。于2008年12月在我院行“右乳癌改良根治术”，术后AC-T方案辅助化疗8次，并于2009年1月在超声引导为MST于左侧上臂贵要静脉行PICC穿刺术。同年9月因化疗结束拔管。2011年12月—2012年6月行GP方案再次化疗8周期，期间并未置入PICC。2012年11月因“右乳腺癌术后4年，肝肺转移2年”再次入院继续化学治疗，并第2次行PICC穿刺术。

1.2 置管方法

1.2.1 材料 美国巴德公司的Site Rite 5TM超声导引系统(置管专用血管超声仪)，塞丁格微插管鞘套件，三向瓣膜4F PICC导管。

1.2.2 操作方法 用血管超声仪在患者肘窝以上部位探查可以置管的静脉，由于患者两年前已从贵要静脉置入过PICC导管，后又在外周静脉化疗了8个疗程，因此血管超声显示其肘窝以上10 cm处贵要静直径约2 mm，血管管腔显影模糊，两条肱静脉直径分别约2 mm与3 mm，其中位于肱动脉内侧的肱静脉直径约为2 mm并一直围绕着肱动脉绕行上行，因此选择肱动脉外侧的直径约为3 mm的肱静脉作为穿刺静脉。用2%葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液消毒置管部位皮肤，铺无菌单，最大程度地无菌遮盖患者;B超仪的探头和导线用无菌套套上;左手手握超声探头再次确认患者预置管肱静脉具体位置，B超显示预置管处肱静脉的深度在皮下约1.5 cm，扣上导针器，在预置管穿刺处皮下给予局部麻醉，右手持穿刺针插入导针器的沟槽后，双眼看着B超显示屏，缓慢进针进行穿刺，当穿刺针刚触及肱静脉外缘一瞬间，患者高呼手臂麻木，特别是手指，马上拔出穿刺针后，患者麻木感消失。B超探头沿着肱静脉走向上移1 cm处，再次进针时，患者仍然感觉手臂及手指麻木。再次拔出穿刺针，重新探测肱静脉至第1次穿刺点下方约2 cm处时，再次进针，B超显示针尖进入肱静脉，回血从针尾处缓缓溢出，送管顺利，这个过程患者无不适，X线定位为导管尖端位置位于T8处。

2 原因分析

2.1 选择肱静脉置管的原因 肘窝以上贵要静脉穿刺置管的优越性在于它避开了中间分支静脉和贵要静脉的链接点，在这个部位的血管比肘窝处的血管要粗一些，同时置入的导管的长度更加短一些而且这个位置的血流量更大，不容易造成血管壁的损伤，同时还减少了手臂的屈伸对导管及穿刺血管的影响［3］。本例患者是右乳癌改良根治术后，不能行患肢置管，没有选择左上臂贵要静脉静脉穿刺，是因为患者在未置入任何深静脉导管的前提下完成了8个周期的化疗，并在3年前于左手上臂贵要静脉内留置过PICC导管，因此选择了相对管径较粗，走向较直，管腔显影较清晰的肱静脉进行PICC穿刺。

2.2 穿刺部位静脉与神经的关系 根据肱静脉局部解剖结构，在肱动脉的内侧与外侧可见到有两条肱静脉伴行，而肱静脉和动脉及神经相伴而行［4］。正中神经位于一侧的肱静脉和肱动脉之间，穿刺时容易损伤神经，引起患者麻木感。

2.3 手臂及手抬麻木原因 本例患者在第1次和第2次穿刺过程中，当穿刺针针尖触及肱静脉外缘时，患者非常敏感的感觉到手臂与手指的麻木，显然针尖误碰到了伴行着肱静脉的神经。第3次可能是穿刺针避开了神经分布区域。

2.4 穿刺技术 本例患者使用的是美国巴德公司生产的专门用于PICC置管的Site Rite 5超声引导系统，探头频率5～10 MHz，可探血管深度达到6 cm，神经组织在灰阶超声下的特点是:神经的纵断面声像图呈束条状高或中等回声，内含多数平行的线状低回声。神经的横断面呈圆形、卵圆形或结节状高回声，内部分布细点状低回声，呈蜂窝状［5］。在本例患者穿刺过程中确实在肱静脉外缘出现了少量聚集细点状亮点，而最后一次成功穿刺时，并未见明显细点状亮点。由于当时操作者对神经组织在灰阶超声下显影特点的不了解，所以没有引起重视，也没有对神经的纵断面及横断面进行观察，因此增加了反复穿刺的次数。

3 小结

超声引导下MST行PICC置管能减少血管条件差患者的并发症，但对置管护士提出了更高的要求，必须接受过专业教育和专业设备的培训，特别是对 Site Rite 5超声引导系统的操作辨识能力，应具有扎实的基础医学知识，以及敏锐的观察和独立思考能力。另外，在置管过程中重视患者的主诉是非常重要的。因此，加强责任心和提高专业技术水平有利于提高PICC置管的成功率。

［1］张晓菊，陆箴琦，戴宏琴，等.超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较［J］.中华护理杂志，2011，46 (1):42-45.

［2］鲍爱琴，闻曲 ，刘为红.超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC置管效果观察［J］.护理学杂志，2010，25(1):57-58.

［3］张晓菊.超声导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用［J］.中华护理杂志，2010，45(6):554-555.

［4］陈红，杨碧珍，陈静，等.Site-Rite 5超声引导下改良赛丁格技术PICC置管的临床应用［J］.中国医药指南，2012，10(26): 311-312.

［5］沈煜，路红玲.超声实时引导肘上PICC置管的护理［J］.护理学报，2011，18(5B):63-66.