女性围绝经期健康大讲堂（之十九）雌激素与女性更年期高血压的预防和治疗

□文 颜嘉楣

女性到了更年期，由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，导致内分泌失调，植物神经功能紊乱。这些又会导致情绪不稳、睡眠不好、烦躁不安等症状，从而引发血压波动，称为“更年期高血压”。更年期高血压是一种症状性高血压，是更年期综合征中的重要症状之一。更年期高血压症状一般是收缩压上升，舒张压改变较少或没有改变，眼底、心脏和肾脏没有受伤害表现。具体表现为：血压不稳定，波动明显，症状有多变性。同时伴有眩晕、头痛、耳鸣、眼花、健忘、失眠多梦，以及易惊醒、烦躁、乏力、易疲劳、易激动、注意力不集中、腰膝酸软，甚至还会出现上热下寒（头怕热、下肢发凉）、尿少、四肢肿大等症状。

雌激素与女性更年期高血压的关系

更年期高血压的知晓率低。临床流行病学研究显示，50岁是女性平均绝经年龄，50岁以前，女性高血压等心血管疾病发病率明显低于同龄男性，约为男性的1/7。男性在60岁以前，平均收缩压和舒张压与同龄女性相比分别高6～7mmHg和3～5mmHg。女性绝经后失去了雌激素的保护，内分泌系统发生明显变化，患心血管疾病的危险逐渐增高。到70岁时，男女心血管疾病发病率趋于一致。80岁时，女性甚至高于男性。

女性绝经前后出现的高血压发病差异有着显著的意义，即绝经期雌激素水平下降可能与高血压发病率增高相关(尤其是收缩压的升高)。与绝经前及围绝经期女性相比，绝经后女性的收缩压增高幅度为每10年增高5mmHg。由于高血压作为冠心病的危险因素之一，女性绝经后，冠心病发病率显著增高。绝经前的女性冠心病发病率极低，仅为7‰，而同龄男性的发病率竟高达48‰。

究其原因，就是绝经前的女性卵巢能产生雌激素，它使血管不易硬化，血脂不易升高，无疑成了女性的“保护伞”。而一旦进入更年期，尤其是绝经后，雌激素水平急剧下降，这顶“保护伞”就不存在了，于是，心脑血管病发生率迅速升高。与此同时，三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白也显著升高。这一变化过程，充分反映了雌激素对心血管系统的保护作用。因此这种绝经后女性血压变化导致的疾病愈来愈受到人们的关注，绝经可看作是女性生命中重要的转折点。

雌激素降压的分子机理

雌激素及雌激素受体雌激素在女性一生中的巨大作用是任何激素都不能替代的，雌激素不仅影响卵巢、子宫和乳腺等生殖系统器官的生长、分化和功能，而且对心血管系统发挥着重要作用。它主导女性第二性征的发育和维持，它调控女性体内环境的稳定，它控制女性的生命周期。女性周期性的月经、女性的生育能力、女性特有的丰满体态等均离不开雌激素的作用。雌激素效能的发挥主要依赖其经典的雌激素核受体（estrogen receptor，ER)介导，即基因组效应。雌激素受体包括两大类：一是经典的核受体，包括ERa和ERb，它们位于细胞核内，介导雌激素的基因型效应，即通过调节特异性靶基因的转录而发挥“基因型”调节效应；二是膜性受体，包括经典核受体的膜性成分以及属于G蛋白偶联受体家族的GPER1(GPR30)、Gaq-ER和ER-X，它们介导快速的非基因型效应，通过第二信使系统发挥间接的转录调控功能，其中一些似乎只在脑局部起作用。这两类受体在机体内的分布具有组织/细胞特异性，参与了对诸如生殖、学习、记忆、认知等多种功能的调节。无论是基因途径还是非基因途径，雌激素都可以舒张血管,起到降血压的作用。

雌激素降压机制雌激素降压机制复杂，其主要通过直接作用，影响血管内皮功能、雌激素代谢物作用，影响肾素血管紧张素系统、拮抗氧化应激作用以及抑制血管重塑等，实现降压作用。

直接作用：雌激素对血管收缩性的快速舒张反应主要是由其对血管平滑肌细胞（VSMC)的离子通道的影响所介导。雌激素的钙拮抗效应是雌激素降血压的机制之一。雌激素可通过NO—cGMP途径导致钙离子外流增多及KATP和KCa通道受阻，实现动脉血管平滑肌舒张。

影响血管内皮功能：雌激素具有维护正常内皮的功能，可刺激内皮细胞中血管舒张因子一氧化氮(NO)的生成；雌激素能够促进前列腺素的产生，前列腺素是由花生四烯酸经环氧合酶(COX)代谢的重要内皮源性舒张因子；雌激素能通过内皮源性超极化因子（EDHF）增强血管舒张；雌激素能使内皮源性收缩因子（EDCF）活性减弱。

雌激素代谢物的作用：雌激素体内经氧化代谢可以形成羟基代谢物，如2—羟雌二醇、4—羟雌二醇。其代谢物对儿茶酚胺氧位甲基转移酶的竞争性抑制作用能增强儿茶酚胺的活性。参与神经内分泌调节，从而对血压产生影响。2—羟雌二醇还是一种有效的抗氧化剂，能够对细胞及细胞膜磷脂过氧化反应起保护作用。雌激素的重要活性代谢产物是儿茶酚胺。雌激素还通过增加冠状动脉的β肾上腺素刺激物的敏感性调控血管的自律调节，促进心脏末梢释放β肾上腺素介质，上调β肾上腺素受体表达，导致血管舒张。

影响肾素血管紧张素系统：肾素血管紧张素系统(RAS)对血压起着重要的调节作用。雌激素能够通过下调血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1)的蛋白表达或降低基因表达和密度。还可以减少血管紧张素转化酶(ACE)活性使血管紧张素I(Ang I)向血管紧张素II(Ang II)转化减少来调节RAS从而降低血压。

抗氧化应激作用：氧化应激增强可致氧化活性簇(ROS)增多。而过多的ROS可引起血管收缩最终导致高血压发病。而体外和动物实验均表明，雌激素具有抗氧化效应，因为雌激素能够调节促氧化物酶和抗氧化物酶的表达及其活性。如降低NADPH氧化酶的活性以及减少超氧化物歧化酶的产生。从而抑制ROS。因此推测雌激素对血管氧化应激也起着重要作用。

除此，由于内源性雌激素的缺乏，血管内皮细胞环氧化酶通路激活，血管内皮细胞AT1表达上调，使活性氧增多，氧化应激增强。雌激素可对AT1的RNA进行转录后调节，降低AT1基因表达，从而抑制ROS产生。另外，雌激素的某些代谢产物，有酚环结构及供氢能力，具备抗氧化特性。

雌激素抑制血管重塑：高血压中外周阻力升高可因血管平滑肌细胞的快速生长引起。雌激素能抑制血管重塑过程，从而能减缓高血压的发展以及对高血压引起的血管损害起保护作用。其机制为：雌激素能够保护因机械损伤，氧化低密度脂蛋白引起的内皮损害；雌激素能够抑制血管炎症和下调血管受损处粘附分子如细胞间粘附分子—1、血管细胞粘附分子—1、白细胞粘附分子—1的表达；雌激素能够通过减弱或阻止巨噬细胞、淋巴细胞和血小板向受损处聚集，减少细胞因子、类花生酸类物质和生长因子的产生，从而抑制心血管内膜形成；雌激素能够阻止巨噬细胞向内皮下间隙迁移、LDL累积形成泡沫细胞；雌激素能阻止泡沫细胞引起的炎症过程,如血小板黏附及大量血小板源性生长因子和细胞因子的释放；雌激素能够阻止由血管内皮受损所释放的大量因子引起的促有丝分裂效应及其引发血管平滑肌细胞肥大、增生等一系列生物效应。

女性更年期高血压的预防和治疗

临床发现，女性心脏病发病的症状可能不像男性那么典型，甚至有时隐晦不明或疑似其它毛病，是很多女性难治高血压的原因。高血压是引发心血管疾病的主要危险因素之一，我国50～79岁绝经期妇女高血压病的患病率高达36.5%。以高血压为主的心血管疾病已经成为女性健康的第一杀手。很多女性由于雌激素减少造成了高血压的出现，却不晓得及时治疗高血压的重要性。女性过了50岁之后，卵巢功能开始衰退，雌激素水平(雌二醇)下降，月经逐渐绝断，高血压发病率也呈上升趋势，那么，应该如何预防和治疗绝经后高血压呢?

药物治疗：更年期女性患者若其收缩压为140～159mmHg，舒张压为90～99mmHg，先不用降压药，可以用一些调节内分泌、植物神经、睡眠的药物，如经皮肤补充雌二醇（如“意泰丽”），观察3个月到半年，更年期的症状缓解后，血压也会降下来。临床资料显示，确诊为更年期高血压者经过对症治疗及调节后，血压均恢复正常。

若患者的血压处于收缩压为60～179mmHg，舒张压为100～109mm Hg，而且患者伴有吸烟、高血压家族史、糖尿病、高血脂等其中任意两项，或虽然是轻度高血压,但已合并心、脑、肾等器官损害的患者，那么,就需要加入降压药治疗。毕竟更年期时间比较长，长期高血压对健康非常不利。绝经后高血压患者的血压表现为波动性增高，以收缩压增高为主，同时伴有心悸、心前区不适等症状。药物治疗的目的是降低血压，使血压水平达标(<140/90mmHg)，长期的目标是减少心、脑、肾等靶器官损害。更年期高血压的治疗应首先给予β受体阻滞剂，从低量开始逐渐增加剂量。可改善由于交感兴奋所带来的高血压的危害。必要时镇静药物的使用，可使患者平稳地度过由于更年期激素紊乱所致的高血压状态。另外，除了坚持服用高血压药物以外，还可以配合服用一些维生素B，以有助于安神；也可以服用一些安神补脑药物，以帮助改善睡眠。

雌激素替代治疗

雌激素主要通过直接作用、影响血管内皮功能、雌激素代谢物作用、影响肾素血管紧张素系统、拮抗氧化应激作用以及抑制血管重塑等实现降压作用。随着相关研究不断深入，将雌激素替代治疗用于高血压绝经后妇女的报道逐渐增多。补充雌激素可以改善绝经妇女雌激素缺乏的状态。低密度脂蛋白过多时，会像垃圾一样，深积在血管壁，与其他成分一起，形成动脉粥样硬化斑块，阻塞血管。高密度脂蛋白对于即将附着在动脉壁上的“垃圾”，就像清道夫一样扫除它们，使动脉通道宽敞，远端供血充分。补充雌激素可增加有益的脂蛋白，减少有害的脂蛋白。所以说，这种激素补充治疗可以从根本上改善血脂构成，有益于心血管系统。高血压不是应用激素补充治疗的禁忌症，运用激素补充治疗，将有助于治疗绝经后高血压。经皮补充雌二醇（如“意泰丽”），不仅安全、高效，还可预防和治疗女性更年期高血压。