降低气管切开鼻饲误吸的发生率的护理研究

谢秀飞,廖明霞,麦银英

(广东省德庆县人民医院,广东德庆,526600)

气管切开的患者病情重,不能经口进食,通过鼻饲予以营养支持、药物供给,鼻饲患者由于鼻咽腔、食管内留有胃管,胃管的留置会使食管相对关闭不全,内容物易反流至口咽部经气管误吸入肺。在不同状态下,误吸发生率不同,意识障碍者约为70%,气管插管及切开者约为50%～75%[1]。一旦发生误吸,容易导致窒息和肺部感染,对患者的健康和生命造成严重后果,给患者的家庭和社会带来沉重的负担。为此,本院2012年7—12月对气管切开鼻饲患者实施护理干预,再造操作流程,使误吸发生率降至8%～10%,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2012年1—12月共收治气管切开鼻饲的患者57例,将其分为干预组(2012年7—12月)31例和对照组(2012年1—6月)26例。对照组按传统护理技术操作常规置入胃管并进行常规的鼻饲护理,干预组患者除上述护理外实行护理干预,包括增加胃管插入的长度、改变鼻饲时体位、减少鼻饲量、减慢速度和增加鼻饲次数、加强胃管的检查和固定。比较2组患者鼻饲过程反流、误吸、窒息、吸入性肺炎的发生率。

1.2 组建FMEA合作团队,明确各成员分工与职责

第1阶段(2012年1—6月),课题设计,收集信息,制定改善措施;第 2阶段(2012年7—12月),资料分析,执行实施,改进;第 3阶段(2013年 1—6月),评价、总结。

1.3 传统鼻饲方法分析

①留置胃管:插胃管前没有正确评估患者颅内压及呼吸道的情况;长度不够,一般成人插入长度约45～55 cm;②鼻饲流程:操作者对鼻饲液的量、温度、速度掌握不好;鼻饲前没有清理呼吸道;鼻饲后没有保持好体位。

1.4 计划和改善流程

1.4.1 胃管置入方法:①留置胃管前详细评估患者颅内压及呼吸道情况。先清理呼吸道、清除口鼻分泌物,吸尽口咽、气管内痰液,降颅压措施后置管;②置管时患者取平卧或颈下垫一软枕,保持头、颈、躯干在水平线上。当胃管置入16～18 cm(相当于气管切开部位)感阻力增加时,由辅助人员拔出气管套管0.5～1.0 cm,操作者将胃管顺势往下插入,待胃管通过气管切开部位后辅助人员再将气管套管还回原位,操作者继续将胃管置入胃内。③延长胃管的插入长度。胃管置入常规长度增加10～15 cm,置入深度应为胃管最末1个侧孔距尖端的距离,即胃管插入长度为发际至脐部,一般约60～70 cm。

1.4.2 胃管的固定方法:加强胃管的检查和固定,用白扁带或棉线绳在胃管近鼻翼处打1个外科结[2],牢固固定胃管,然后经耳郭上缘绕过枕后在面颊部打1个活结,松紧度能伸进2根手指为宜。

1.4.3 鼻饲流程:①鼻饲前的准备。应吸尽气道内痰液、分泌物,在鼻饲后1 h内尽量不吸痰,若需翻身、拍背及体位排痰者应在鼻饲前进行,以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。给气管套气囊打气3～5 mL,于鼻饲后2 h放气;②注意鼻饲温度、速度、量。每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内,用适量温开水冲洗管道。调整好温度(38～40℃)、速度(20～30min)、浓度 。开始时每天供给量为1 000 mL,逐渐增加至2 000～2 500 mL,分4～6次平均灌入,每次30～60 min注完[3];③选择有效的鼻饲方法。为了减少鼻饲液在胃内的潴留,采用鼻饲泵或输液装置均匀滴入,使营养物质与肠道充分接触,延长消化吸收时间,确保营养物质有效的被胃肠道黏膜吸收,滴速一般为100 mL/h[4],应用这种方法,鼻饲患者的反流、误吸现象明显减少;④鼻饲的体位。干预组把床头抬高30～45°角或取半坐卧位[5]。灌注完毕后维持该体位30～60 min[6],防止因体位过低食物逆流而发生误吸;⑤鼻饲后不宜即予翻身,宜保持该体位30～60 min,严密观察。在鼻饲过程中或鼻饲后出现气道分泌物增多或出现咳嗽、呼吸困难加重者,应警惕误入气管的可能,一旦发生误吸,应立即吸除气道内吸入物,同时协助患者取右侧卧位,头部放低,抽吸胃内容物,防止进一步反流和肺吸入。采用多种方法判断误吸的发生,以便及时发现并尽早治疗。

1.4.4 流程再造:延长胃管置入长度※鼻饲前准备※评估病情※予抬高床头30～45°※鼻饲※观察患者情况※保持原体位30～60 min。

2 结 果

2012年1—6月对照组26例气管切开患者中发生误吸14例,发生率为53.8%;经鼻饲流程再造后,2012年7—12月干预组31例气管切开患者中发生误吸3例,发生率为9.7%。2组比较,误吸发生率差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

气管切开是上呼吸道梗阻和需要长期机械通气的危重患者保持呼吸道通畅的唯一途径,但易发生各种并发症,其中误吸导致的肺部感染是常见并发症之一,患者口、咽部的分泌物进入下呼吸道是其重要感染源,0.01 mL口咽分泌物中有106～108个细菌[7]。据报道,气管切开患者69%出现胃内容物误吸,并常在气管切开后72 h内发生[8]。患者不能经口进食,鼻饲是经过胃管来提供代谢所需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式[9]。重症患者为了预防应激性溃疡,通常应用H2受体阻断剂或抑酸药物,致胃蠕动减慢、胃酸分泌减少,从而减慢食物的溶解,引起食物黏性增高,延缓胃排空时间,造成胃潴留量增加。又由于中枢神经系统损伤,各组织有不同程度的缺氧,胃肠道黏膜出现缺氧水肿,影响胃肠道正常消化,胃肠蠕动减慢。重型颅脑损伤的患者,早期因应激反应或损伤下丘脑、脑干等,易出现血糖升高,且伤情越重,血糖越高,而血糖7.77～9.71 mmol/L可延缓胃排空时间。由于鼻咽腔、食管内留有胃管,胃管的留置使食管相对关闭不全,内容物易反流至口咽部经气管误吸入肺。反复吸痰刺激,环状括约肌不同程度损伤及功能障碍,增加了反流误吸发生的可能。气管切开患者多病情重、有意识障碍、不能吞咽唾液分泌物,反流的胃内容物极易积聚在咽喉部,易将反流的胃内容物误吸入呼吸道;因气管切开、机械通气等的刺激,口腔及咽喉部分泌物增多;颅内压增高引起的恶心、呕吐导致胃管移位或脱出,呕吐后的残留物未能及时有效地清除干净,均可引起误吸。灌注量过多与灌注速度过快或间隔时间过短,可导致胃内压力增高和增加食物反流的机会。患者躁动自拔胃管、固定欠妥、胶布不粘、剧烈咳嗽导致胃管移位甚至脱出或护士操作时不当、未确保胃管在胃内、鼻饲前后未用温开水冲洗胃管、无充分吸痰、鼻饲速度过快、鼻饲体位不当、平卧位和保持平卧位的时间延长均是引起误吸的危险因素[10],鼻饲后即予翻身拍背等也均有可能导致误吸。本研究通过再造鼻饲流程,采用增加置管插入的长度、改变鼻饲时体位、减少鼻饲量、减慢速度和增加鼻饲次数、加强胃管的检查和固定等措施,可有效预防患者反流和误吸,减少窒息及肺部感染的发生,促进患者早日康复,从而达到缩短患者住院天数、减少患者住院费用、提高患者生命质量的目的。

[1]秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J].肠外与肠内营养,2003,10(10):10.

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[3]张瞿璐,吕健,戴芳德.颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症的预防及护理[J].中华护理杂志,2000,35(3):164.

[4]王新宣,陈艳秋.管饲方法与临床患者耐受性和并发症的关系[J].肠内营养,2002,9(2):75.

[5]董春辉,马兰军.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].中华护理杂志,2001,1(36):21.

[6]宋丽君.鼻胃管置入中的问题及对策[J].中华实用中西医杂志,2004,17(4):1899.

[7]王森.膨肺在ICU机械通气患者吸痰中的临床应用[J].中国实用护理杂志,2006,7(22):15.

[8]陈淑琴,王茂娟.气管内滴注生理盐水常规操作商榷[J].中华护理杂志,2001,36(3):211.

[9]王志红,周兰姝.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2003:137.

[10]刘俊,邢春光,刘云霞.高龄患者气管切开术后应用机械通气的护理体会[J].现代中西医结合杂志,2005,14(4):52.