食管癌术后胃管营养管非计划性拔管的护理干预

刘 慧

(江苏省泰兴市人民医院心胸外科,江苏泰兴,225400)

非计划性拔管(UEX)是指未经医务人员同意患者自行拔除管道或其他原因(包括医务人员操作不当)造成的插管脱落,又称意外拔管[1],是医院内发生率较高的护理不良事件[2]。在发生UEX的管道中,胃管居首位[3]。胃管营养管的在位与通畅对食管癌患者的术后康复起着关键性作用。本科2009年4月—2011年4月发生胃管、十二指肠营养管非计划性脱管15例,针对这种护理不良事件,本科质控小组经过观察、讨论、研究、总结找出引起非计划性脱管的影响因素并制定了干预措施,2011年4月—2013年4月食管癌术后患者未发生1例非计划性脱管,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年4月—2011年4月食管癌术后胃管、十二指肠营养管非计划性脱管的15例患者中,男12例,年龄58～76岁,初中学历5例,小学学历7例;女3例,年龄 60～75岁,小学学历 1例,无学历2例。

1.2 方法

科室质量控制小组针对非计划性脱管事件进行专项督查及监控。召开科室全体护理人员会议,听取每人对非计划性脱管事件的看法和认识,并进行分析,提出一些预防的意见和建议。质控小组成员再进行汇总原因,总结经验教训,参照嵇桃英[4]设计的评分表,根据本院具体情况设计了《留置导管评估及监控表》以及《管道专项督查表》,并进行为期半年的专项督查。

1.3 脱管原因分析

1.3.1 胃管营养管固定不牢:由于患者鼻翼分泌物油脂过多以及更换负压吸引球及鼻饲营养液的牵拉等操作,易造成胶布脱离皮肤,而责任护士或者当班护士未及时发现,易导致脱落。

1.3.2 疾病相关知识宣教不足:责任护士对患者健康宣教不足,没有充分告知患者食管癌术后胃管、营养管的重要性,以及对留置胃管、营养管期间患者要如何配合、可能会产生哪些不适、出现这些不适时如何应对等相关知识宣教不全面。

1.3.3 患者的认知性及依从性较低:患者年龄偏大,文化水平相对较低,对胃管、营养管的作用及重要性认识不够,对责任护士宣教内容理解不充分,还有认为食管癌术后的胃管、营养管跟普通胃管、营养管一样,脱管后还可轻易重新置入。

1.3.4 患者情绪不稳定、烦躁、对疾病丧失信心:Ayman等[5]进行了2年的回顾性对照研究显示,发生 UEX的大多是躁动患者。本研究显示,一些处于焦虑烦躁恐惧的清醒患者易发生 UEX。有些患者年龄偏大,平时嗜酒,术后因疾病原因不能喝酒,再加上晚上迷走神经兴奋,易出现躁动、谵妄等酒精戒断症状。有些患者对疾病治疗愈丧失信心,不配合治疗,趁医务人员及家属不备,自行拔除胃管、营养管。

1.3.5 胃管、营养管留置期间患者不适应:食管癌术后留置胃管、营养管期间,大多患者口咽部有异物感,易产生恶心呕吐、鼻咽部疼痛,以及因不能进食进水而口渴难耐等不适反应,导致患者易自行拔除胃管、营养管。

1.3.6 晚夜班人力资源不足:大多非计划性脱管都发生在晚上,这与晚夜班人员相对较少、未能及时发现管道滑脱隐患有关。

1.4 制定改进措施

1.4.1 对科内所有护士进行管道护理相关知识的再培训:分理论和操作2部分进行学习,学习专科相关理论知识、专科管道护理常规,制定出一套胃管、营养管的专科护理流程并进行考核。培训时体现一致性和差异性,有针对性地进行培训,通过反复培训和考核,使每位护士都提高对管道管理的重视程度及相关管道护理的实际操作水平,通过多次情景演练与实际护理案例,培养护士的临床护理思维能力,在护理工作中及时发现隐患,防止非计划性脱管。

1.4.2 加强对胃管、营养管的管理、固定:首先改良胃管、营养管的固定方式,传统的胶布当患者面部出汗或出现油腻时胶布易拉动脱落[6]。在3M蝶形胶布固定的基础上,加棉线固定。取1段可以绕患者头围1圈长度的棉线,分别在胃管、营养管出鼻腔处打2个外科结,经过耳郭上缘绕患者头围1圈,在头侧边打结固定,松紧以放1手指为宜。每天更换胶布,每周更换棉线2次。每班加强巡视,及时清洁鼻翼的油脂,更换松脱的胶布。每班认真交接,保持胃管、营养管的在位与通畅。更换胃管负压引流球及输注营养液时应操作轻柔,避免牵拉胃管、营养管导致脱出。

1.4.3 加强专科知识的宣教:健康宣教在不同时段反复进行,针对不同患者进行个性化的宣教,向患者家属宣教食管癌术后留置胃管、营养管的重要性、暂时性、大概留置时间,告知患者需如何配合和维护、置管期间可能产生的不适、出现这些不适的原因及如何处置应对等。另外,为了患者对术后住监护室期间相关知识的了解配合,术前1 d由监护室护士携带科内监护室自制的术前访视图谱对患者进行访视,对一些年龄偏大、文化水平偏低的患者用通俗易懂的语言给予重复宣教讲解,让患者真正了解管道作用的重要性。

1.4.4 加强患者的心理护理:给予有针对性的个性化心理护理,责任护士与患者多沟通,关注患者对置管的感受和加强沟通是较好的措施[7]。注意倾听患者的主诉,对患者的不适给予安抚,评估患者的心理状态、对疾病的认识和了解程度、现存心理问题或疑问不解,给予讲解与疏导,让患者正确认识疾病,并能积极乐观地面对和配合。

1.4.5 加强患者的舒适护理:加强护患沟通,鼓励患者说出不适原因、程度,并给予相应的护理措施。食管癌术后留置胃管、营养管期间,给予口腔护理,一般每4 h时进行1次,必要时加强口腔护理频次,也可用含漱液漱口擦拭口唇,使患者口腔湿润,尽量减轻患者口渴口干程度,嘱患者深呼吸,张嘴哈哈气,减轻胃管、营养管产生的恶心、呕吐等不适。

1.4.6 加强科学排班、弹性排班:病区患者多时,及时增加晚夜班的人力资源,确实保证晚夜班的护理质量,以及时发现各种安全隐患并给予排除,确保患者安全。

2 结 果

通过加强科内护士的再培训、对管道的改良固定以及个性化全面的健康宣教、科学排班等一系列干预措施,食管癌术后未发生1例胃管、营养管非计划性脱管事件,促进了患者的术后康复,防止了一些术后不必要的纠纷及并发症的发生。

3 讨 论

食管癌是一种常见的消化道癌肿,全世界每年有30万人死于食管癌[8]。中国食管癌发生率占各部位癌肿死亡的第2位,现以手术治疗为主,辅以放射、化学药物等综合治疗。术后吻合口多在颈部主动脉弓水平,代食管器官大多为胃结肠和空肠。术后胃管处于吻合口以下,保持有效的胃肠减压,可及时引流出胃腔内的积液积气,避免胃扩张降低吻合口张力,有效减少了术后吻合口瘘的发生。由于患者术前不同程度的吞咽困难致进食量减少,术后吻合口充血水肿期3～4 d不能进食,消耗增加,机体处于高分解代谢状态,全胃肠外营养虽能改善患者的营养状况,但存在一些弊端。因此,肠内营养在食管癌术后治疗中的意义越来越受到重视,其既可使患者得到有效的营养支持,又避免经口进食或经静脉补充营养造成的一些并发症,能促进肠蠕动防止或减少肠粘连的发生,故十二指肠的在位通畅是保证患者营养的基础。

[1]段摄霞,王红艳,郭秀茹.ICU气管插管患者发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学:护理学分册,1999,18(10):457.

[2]杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件及对策[J].中华护理杂志,2010,45(2):130.

[3]许翠花,张玉侠.新生儿留置胃管非计划性拔除的现况调差与分析[J].中华护理杂志,2012,47(3):241.

[4]嵇桃英.实施导管三级管理网络对预防意外拔管的作用[J].中华医学实践杂志,2008,7(3):203.

[5]Ayman K,Ron B,Claudio M.Unplanned extubation the ICU:Impact on outcome and nursing workload[J].Annals of Thoracic Medicine,2006,21(1):71.

[6]黄春玉,黄光玉.胃管固定新方法[J].护理研究,2002,16(16):355.

[7]陈爱萍,蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(10):934.

[8]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2010:349.