75岁及以上患者非体外循环冠状动脉旁路术后呼吸系统并发症的护理

王 月,郑 勇

(1.南京医科大学第一附属医院,江苏南京,210029;2.中国人民解放军309医院,北京,100091)

冠状动脉旁路移植术(CABG)是严重冠心病的主要治疗方法。非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)由于血液不与外管道接触,避免了体外循环对机体的多种损伤,缩短了手术时间,减轻了对组织代谢影响,对高龄患者有着独特的优势[1-2]。75岁及以上高龄患者尽管应用非体外循环的手术方法,CABG的风险仍然较大,术后并发症多,尤其呼吸系统严重并发症是患者术后近期死亡的主要原因[3-9],因此高龄患者OPCABG术后呼吸系统并发症的护理显得尤其重要。现回顾性总结分析135例年龄75岁及以上患者OPCABG术后呼吸系统并发症的护理体会并报道如下。

1 临床资料

抽取2003年1月—2013年1月江苏省人民医院OPCABG数据库中年龄75岁及以上患者135例,男107例 ,女28例 ;年龄75～ 84岁,平均76.63岁;术前合并高血压病101例,合并高血脂6例,合并糖尿病37例,急性冠脉综合征108例,稳定型心绞痛27例;冠状动脉造影均显示为严重病变;术前左室射血分数34.0%～73.8%,平均62.0%。全组患者均全麻下行OPCABG,搭桥1～5根,平均3.07根,近端吻合口 0～3个,平均1.51个。2例患者术后手术室内拔出气管内插管,133例患者术后机械通气时间4.5 0～399.75 h,平均25.59 h。术后ICU时间14.67～ 248.75h,平均63.65h,死亡6例 ,病死率4.4%,均为术后严重肺部感染引起多脏器功能衰竭综合征死亡,其余129例患者都康复良好,随访4～96个月,无明显心肌缺血症状。

2 术后呼吸系统并发症及其护理

2.1 呼吸功能不全

老年患者特别是75岁以上患者术前往往有吸烟、慢性阻塞性肺疾病等病史,肺功能可能就处在代偿阶段。开胸创伤、心功能不全加重肺脏负担、术后对刺激反射降低、术后呼吸肌无力等,都是高龄患者术后出现肺交换能力减退、低氧血症、呼吸功能不全的原因。患者带管期间应做好呼吸道护理。限制过度通气,低潮气量,根据患者的病情、年龄、体质量以及血气分析结果等调整呼吸机参数,纠正缺氧。静脉和/或气管插管内应用化痰药物,每2～3 h翻身拍背、气管内吸痰,使呼吸道分泌物及时排出。定期比较两侧呼吸音,每30 min记录参数,术后6 h内,每1～2 h行血气分析,病情平稳后4～6 h行血气分析。根据结果微调节呼吸机各参数,维持电解质酸碱平衡。气管内插管拔除后应适当镇痛,加强胸部理疗,给予雾化吸入,使患者掌握正确有效的咳嗽咳痰方法,可降低肺不张的发生率。对于咳嗽困难的患者,可利用高渗液体刺激患者咳嗽。必要时可行鼻导管吸痰或纤支镜吸痰。定期复查胸部X线检查,及时发现胸部病变。本组133例患者术后平均机械辅助通25.59 h,110例出现不同程度的呼气功能不全,延长机械通气时间>12 h。予以抗感染、利尿、解痉和营养支持等措施,均成功脱机拔管。5例患者拔除气管插管后2～3 d,因氧饱和度差,血气分析氧分压低,再次行无创呼吸机或气管内插管机械辅助通气。

2.2 肺不张

术中胸膜腔的破坏、肺组织的牵拉挤压,术后患者肺活量降低,呼吸浅快,无效腔通气增加,术后切口疼痛,限制患者用力咳嗽、排痰及深呼吸,支气管、肺段支气管内分泌物甚至血凝块不能排出均可引起支气管阻塞,甚至造成肺不张。高龄患者术前常伴有慢性肺部病变,通气储备功能减退,换气和纤毛运动功能受到影响,因此高龄患者术后更容易发生肺不张。如患者出现低氧血症(SpO2低于90%)、胸部听诊有痰鸣音、胸部X线肺部高密度影等,要考虑肺不张的发生。护理人员要做好高龄患者围术期护理健康教育[10],帮助其掌握正确的咳嗽、排痰方法,并协助翻身,叩击背部,将痰排出,指导患者反复用力吹气球,使肺叶膨胀。若患者痰多黏稠无力咳出,指末血氧饱和度偏低,应及时给予经鼻气管内吸痰,必要时行纤维支气管镜吸痰。本组48例患者术后出现肺不张,予以上综合措施处理后,45例患者恢复,3例患者再次气管内插管,后继发严重多重感染,引起多脏器功能衰竭综合征而死亡。

2.3 肺部感染

高龄患者OPCABG术后出现肺部感染是常见并发症,也是其术后主要死亡原因之一。高龄患者重要器官与细胞功能发生蜕变,代偿能力和免疫力低下,生理系统储备能力减退,术前有基础肺部疾病的患者进行正压呼吸可将支气管内的细菌扩散入肺实质而诱发肺部感染。术后患者如不能及时恢复,将处于负氮平衡状态,机体营养不良,抗感染能力下降,增加了感染机会。侵入性操作如气管插管、气管切开、吸痰等操作,破坏呼吸道正常防御机制或改变机体的外部屏障,易导致吸入性肺炎。术后长时间机械通气也是引起肺部感染的常见原因[11]。术后患者发生肺不张后,往往并发肺部感染。因此护理人员应全方位、全天候进行护理干预,保持呼吸道通畅,控制感染,防止、减少术后肺部感染的发生。患者带气管插管入监护病房,应保持气管内插管气囊内压力25～30 cmH2O,防止误吸。每2 h吸痰1次,吸痰前后纯氧呼吸,呼吸道内可注入蒸馏水 2～4 mL以稀释痰液。要严格执行各项无菌技术操作规程,牢固树立无菌观念[12]。采用一次性无菌吸痰管,1用1换。呼吸机管路1人1用。当患者循环、呼吸功能稳定,达到停机拔管指标后要尽早停呼吸机拔除气管内插管。对于术前情况稳定、手术顺利的OPCABG患者,甚至考虑术后即刻拔除气管内插管[13]。本组有2例患者应用快通道心脏外科技术,术后即刻拔除气管内插管,术后恢复良好。拔管后患者改为半卧位,保持半坡卧位,以利呼吸和胸腔引流。护理人员应鼓励和指导患者排痰,无力咳出时给予吸引器吸痰。注意观察痰液的量、色、性状,怀疑感染时行痰细菌培养+药敏检查,根据结果使用抗生素。本组67例患者术后发生不同程度肺部感染,其中7例患者合并多重感染,经综合治疗,64例患者康复,3例患者进展为多脏器功能衰竭综合征而死亡。

2.4 胸腔积液

胸腔积液也是OPCABG术后常见并发症之一,主要原因有手术破坏胸膜腔完整性、心脏功能不全、术后营养不良低蛋白血症。高龄患者耐受性较强,胸腔积液常常无明显临床症状,只有通过胸部X线检查才发现。少量胸腔积液无需特殊处理,定期X线、B超检查,中量以上的胸腔积液需要B超定位后行胸腔穿刺抽液或胸膜腔闭式引流。胸腔闭式引流瓶要始终保持封闭负压状态,保证积液能够充分引流,使患侧肺复张。护理的关键是保持无菌,妥善固定,保持通畅,注意引流液的颜色、性质、量,有无漏气现象。穿刺或置管后要严密观察患者生命体征变化,观察患者有无气促、憋气及呼吸困难、面色苍白等改变,如有不适,及时报告医师予以对症处理。引流液超过1 000 mL或使用超过72 h,需更换引流瓶。操作时严格遵守无菌操作原则。患者经治疗后如每天引流少于50 mL或经X线和B超检查未见胸腔积液,可拔除胸管。本组24例患者拔除引流管后发生中等量以上的胸腔积液,予以穿刺抽液或置管排液后均康复。

3 讨 论

尽管OPCABG手术已被广泛应用于临床,成为一项常规的心脏术式,但是对于高龄患者来说仍然是一项高难度、高风险的手术[7,9,14]。高龄患者术后病情变化快、并发症多,因此术后对护理人员的专业技术要求高、护理的难度大[15]。高龄患者各脏器储备能力下降,心脏手术创伤大,合并其他基础疾病,术后呼吸系统并发症的发生时间较循环系统并发症发生的时间延迟,但发生率高,而且各并发症又相互联系,互为因果,是一系列复杂的病理生理过程。比如肺部感染、肺不张可能同时或先后发生,呼吸循环系统关系密切,循环系统负荷增大可影响呼吸系统功能,反之亦然,各并发症互相作用,甚至形成恶性循环。本组75岁及以上患者OPCABG院内死亡起因均为呼吸系统并发症,病死率高达4.4%,而同期OPCABG院内总病死率为2.1%。所以高龄患者OPCABG术后呼吸系统并发症的护理是术后护理的重点,护理人员不仅需要扎实的专科护理知识、高度的责任感,还要有全局观念,从整体把握患者术后呼吸系统并发症的护理,以达到降低高龄患者院内病死率、提高患者生存质量的目的。

[1]田利静,秦晔.老年冠心病患者非体外循环下冠状动脉旁路移植术的应用及其术后生活质量[J].中国老年学杂志,2012,32(1):181.

[2]李京俸,顾承雄,韦华,等.心功能不全冠心病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术的疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2011,18(2):157.

[3]英红平,汤惠琼,王颖,等.老年患者非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术后 ICU护理[J].护理实践与研究,2008,5(1):7.

[4]谢方瑜,刘昌慧,于建文,等.高龄危重病人冠状动脉旁路移植术术后并发症护理[J].护理学报,2006,13(1):44.

[5]翁李致.非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期的护理配合[J].临床误诊误治,2011,24(5):143.

[6]苏冰.48例高龄冠状动脉旁路移植术后患者呼吸道的护理[J].右江医学,2007,35(4):483.

[7]闫玮,沈海涛,肖夏.80岁以上患者行冠状动脉旁路移植术后的护理[J].现代临床护理,2012,11(7):61.

[8]林苏文.非体外循环冠状动脉旁路移植术120例护理配合[J].齐鲁护理杂志,2010,16(14):58.

[9]王爱华,王多有,何学志.104例高龄非体外循环冠状动脉旁路移植术患者呼吸系统的围术期护理[J].中华护理杂志,2009,44(4):344.

[10]郑勇,赵忠.高龄患者冠状动脉搭桥术的围术期护理健康教育[J].医学理论与实践,2001,14(6):549.

[11]徐佰菊,陈莹,朱云晓.呼吸机相关性肺炎预防及护理进展[J].中外健康文摘,2011,8(8):306.

[12]文红英,邓力,苟静,等.援影响冠状动脉旁路移植术后低氧血症的因素及护理措施[J].护士进修杂志,2010,25(21):1949.

[13]徐芸,王月,刘长红.快通道心脏外科技术应用于非体外循环冠脉搭桥术的护理研究[J].实用临床医药杂志,2011,15(6):26.

[14]刘喜梅,王丽娟,吴美琴.70岁以上病人冠状动脉搭桥术的护理[J].护理研究,2006,20(8):2194.

[15]徐冰仙,刘洪珍,梅燕萍,等.非体外循环冠状动脉旁路移植术135例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(9):65.