从《傅青主女科》对“年未老经水断”的辨治用药论中医治疗卵巢早衰

黄 志，丁 青，郭艳玲，张 青

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

卵巢早衰（PrenatureOvarian Failure，POF）是指已建立规律月经的妇女，在40岁以前由于卵巢内卵泡耗竭或被破坏，或因手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭的一类疾病。临床上主要表现为月经延迟，经量变少，渐至闭经，使妇女未老先衰，导致不孕、骨质疏松症的发生，给其身心健康和夫妻生活带来极大痛苦。中医学中虽无卵巢早衰的病名，根据《傅青主女科·调经篇》中“年未老经水断”具有“年未至七七而经水先断”的发病特点，与卵巢早衰未至绝经年龄而过早绝经的临床特点相一致，且治疗“年未老经水断”的益经汤被认为是治疗卵巢早衰理法方药完备的有效方剂之一[1]，为后世制定卵巢早衰的组方原则提供借鉴[2]。张广梅等[3]的现代实验研究也发现益经汤具有促进各级卵泡发育，尤其是促使优势卵泡成熟化从而促进颗粒细胞增殖，增加雌激素分泌，对卵巢早衰有较好的治疗效果。故根据傅氏对“年未老经水断”的辨治用药，试析卵巢早衰的中医论治，进一步了解中医对卵巢早衰的治疗有指导意义。

1 傅氏对“年未老经水断”的辨治用药

傅氏云“经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心、肝、脾气之郁者……肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶”，并强调“肾水之化，实有关于心肝脾”，认为“年未老经水断”的病机是心、肝、脾气之郁，导致肾气郁而不宣，不能盈满而溢泄。傅氏从五行生克制化的关系阐释了心、肝、脾、肾相互为病的实质，月经来潮有赖于肾中精气充足，而肾之精气化生又依赖心、肝、脾三脏的气化功能正常，若肾气本虚，加之心、肝、脾三脏气郁，五行气化失制，亢盛为害，影响肾精生成，肾中精气匮乏，则经水易于断绝。故“年未老经水断”的发生与心、肝、脾、肾密切相关。傅氏提出“散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣”的治法，并创制益经汤使心肝脾肾四经同治，从上段文字分析，傅氏似乎是既强调散心、肝、脾气之郁，又欲大补肾水及心肝脾之气，但若结合傅青主对月经生理的高度概括“经水出诸肾”、“经原非血也，乃天一之水，出自肾中”来看则不难理解。

益经汤全方11味药，熟地黄一两为君，滋补肾阴，佐以杜仲补肾；人参、当归为臣，健脾养血，白术、山药佐以健脾；白芍养血柔肝，柴胡舒肝解郁，枣仁养心益肝除烦安神，沙参、丹皮凉血退蒸。全方组方精练，心、肝、脾、肾四经同治，解郁补肾同时兼顾心肝脾诸脏气血，使机体气机调达，肾精充实，精溢而经水自通；方中补益脾肾之品用量极重，而解心肝脾气郁之品用量甚轻，集轻重于一方的用法，“妙在补以通之，散以开之”，使其补而不滞肝气，散而不伤肝血，有助于更好地达到解郁的目的。

2 卵巢早衰的中医治疗

2.1 从肾论治

傅氏尊《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”的女子一生的生理变化过程，认为天癸“乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气”，肾为天癸之源，肾中精气的盛衰，直接关系到肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能状态，决定着天癸的至与竭，月经初潮、经水闭绝与肾密切相关；认为“经水出诸肾”、“经本于肾”，肾之精气化生精血，使天癸充盈，血海满溢，经水才能如期盈泄；“经水早断，似乎肾水衰涸”，因肾主藏精，精能生血，乃月经的物质基础。

且傅氏辨治“年未老经水断”时注重肾水的生与化，强调月经早绝的发生根源在肾，治疗上重用熟地黄滋补肾阴并佐以杜仲补肾壮阳，启示后世医家对卵巢早衰的治疗可从肾着手，治疗上应以补肾为主。罗元恺[4]发现补肾药具有提高雌激素水平的作用，甚至兴奋下丘脑、垂体以及促进内生殖器血液循环的作用，提高卵巢、子宫的新陈代谢，从而促进卵巢、子宫的生长发育。尤昭玲[5]以肾虚为卵巢早衰的主要病机，治疗重在益肾填精，自拟卵巢早衰方以补肾为主，方中主要用熟地黄、黄精、仙灵脾、巴戟天等补益肾中阴阳，使阴阳平衡，气血畅通，冲任调达，血海充盈，天癸复至。何嘉琳[6]亦认为本病以肾虚为本，治疗上宜养血填精，补肾培源，常用鹿角片、炙龟板、紫河车等质重味厚的血肉有情之品培补体内精血。名老中医柴松岩[7]也认为肾阴不足、血海空虚为此病的根本，治疗重在养阴，其常用的滋补肾阴药有熟地黄、女贞子、旱莲草等。许多著名医家在卵巢早衰的临床治疗和实验研究上运用补肾之法及补肾之剂，证明了补肾之法在卵巢早衰的治疗上是有效的。故在卵巢早衰的治疗上可从肾论治，用补肾之品补益肾之阴阳，使肾气充盛、肾精满溢。且在中医“肾主生殖”的理论中，肾可控制和调节脑、冲任、天癸之间的关系，故补益肾中精气，可调理肾-天癸-冲任-胞宫轴，使天癸盈泄，月经如期而至。

2.2 从肝论治

女子以血为本，以气为用，肝气郁结则百病从生，故有“女子以肝为先天之本”之说。肝体阴而用阳，既主藏血，又能调畅气机，推动血和津液运行，对月经的调节有重要作用。肝的疏泄功能正常，则气机通畅，气血和调，冲任相资，经血按时来潮。傅氏认为“年未老经水断”虽为心肝脾气之郁所致，但主要是肝气郁结导致诸脏气机郁滞，不能下潜于肾，肾气不能上宣，生精化气无源，肾气郁滞，导致血枯精竭，经水断绝。傅氏亦云“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁则气必不宣”，肝肾为母子关系，肝为肾之子，肾为肝之母，肾藏精属水，肝藏血属木，精血同源，精可化血，血能养精，互相滋生。肝气失于调达，子病及母，必定累及肾，引起肾气不宣，影响肾之精气的化生，经水不能盈满而如期溢泄。

且傅氏辨治“年未老经水断”时注重肝气的调达，强调月经早绝的发生与肝也有关，治疗上予以白芍养血柔肝和柴胡舒肝解郁，并考虑到肝藏血和疏泄功能也依赖于肾精的滋养，启示后世医家对卵巢早衰的治疗不可单从肝着手，治疗上应肝肾同治，使肝木柔顺，气血调畅。刘冬岩[8]在长期的临床实践中创制养肝和血方治疗卵巢早衰，全方八味药合用以调理肝血、舒畅气机和滋补肝肾，实验研究结果表明此方能使闭锁卵泡正常生长、发育、成熟，可使血清E2的含量明显升高，并降低FSH、LH含量，改善大鼠卵巢组织形态学变化，故此方可从整体上调节下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能，改善卵巢早衰的异常内分泌环境，促使卵巢功能改善和恢复，表明调肝补肾、肝肾同治的方法在卵巢早衰的治疗上是有效的。

故在卵巢早衰的治疗上可从肝出发，用调肝补肾之品，肝肾同治，使肝木调达，肝有所养，肾有所藏，从整体上调节肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能；疏肝柔肝，使气机通畅，肾气不郁，肾中精水易于化生，天癸充盈，则经水盈泄如常，促使卵巢功能改善和恢复。

2.3 从脾论治

脾居中焦，为后天之本，脾统血，主运化，为气血生化之源，脾胃健旺则气血充盈，为月经提供物质基础。傅氏认为“脾胃之气，虽充于脾胃之间，实生于两肾之间”，脾胃之母原在肾之命门和心之包络，母子相生，相互资助，肾中封藏的后天之精需脾胃化生的气血来充盈。傅氏又云“水位之下无土气以承之，则水滥灭火，肾气不能化”，认为若脾胃气虚，运化功能失常，则气血化源不足，影响肾中精气的生化，致胞宫胞脉空虚，无血可下，早发绝经。脾虚易聚湿生痰，痰湿内停，壅阻胞脉则月经停闭；脾气虚衰日久，则脾阳受损，日久及肾，脾肾阳虚，不能温养胞宫胞脉，致经闭不行。

且傅氏辨治“年未老经水断”时也注重脾土的健旺，月经早绝的发生与脾有关，治疗上予以人参、当归、白术、山药健脾养血；傅氏又云“脾胃健而生精自易”、“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，启示后世医家对卵巢早衰的治疗不可单从脾着手，治疗上应脾肾同治，先后天同补，使脾气健旺，脾司运化水谷精微功能正常，精血生化有源，肾精肾气充盛，则天癸充盈，经侯如常。衣尚国[9]在梁华等[10]艾灸肾俞、脾俞、气海、足三里等穴位调理脾胃并配合调补气血、温通血脉的补肾健脾方可以促进卵巢功能恢复的理论基础上对卵巢早衰患者进行临床观察，治疗后发现，患者总有效率达92.11%，表明采用补肾以固先天之本和健脾以滋后天气血生化之源的补肾健脾方配合调理脾胃的艾灸的方法，在卵巢早衰的治疗上可取得较满意的临床疗效。

故在卵巢早衰的治疗上可从脾出发，用调补脾肾之品，或补肾健脾药物联合之艾灸法治疗，使脾肾同治，脾土健旺，脾有所统，肾有所藏，从整体上调节肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能；益气健脾，则脾主运化的功能正常，气血生化有源，滋养肾中的精气，使天癸充盈，经水如期盈泄。

2.4 从心论治

心主血脉，心气推动血液在全身的循环运行。傅氏认为“胞脉之系，上通心而下通肾”，若心气不能下通于肾，则肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，可致经闭。心主神志，主宰着人一切的精神、情志、意识和思维活动。傅氏又云“火位之下无水气以承之，则火炎烁金，肾气无所生”，认为若肾水不足，不能上济于心，心火独亢于上，心阴亏虚，使得心主神志的功能失常，影响肾精的充盈，使经水不能如期溢泄。心肾同为少阴经脉，心属火位于上焦，肾属水位于下焦，心火可下济于肾以温肾气使肾水不寒，肾水可上济于心以养心阴使心火不亢，则心主血脉和主神志的功能才可正常行使。

且傅氏辨治“年未老经水断”时注重心气心血的充盛，认为月经早绝的发生与心也有关，治疗上予以酸枣仁养心除烦安神，并考虑到心肾相通、水火既济，启示后世医家对卵巢早衰的治疗不可单从心着手，治疗上应心肾同治，使心火不亢，可下济于肾以温肾气，化生肾水，使肾水充足，月经如期而至。尤昭玲[11]自拟护卵汤治疗心肾不交型卵巢早衰，方中主要以菟丝子、桑椹等补肝益肾，并合紫石英、补骨脂等补肾助阳，稍佐以莲子心，意在清心安神，交通心肾，使月水调达；且在临床研究结果中发现口服护卵汤的卵巢早衰患者总有效率为86.67%，明显优于用西药治疗的对照组。陈诗君等[12]临床研究结果发现心理调护联合补肾药物的综合治疗组总有效率是82.85%，明显优于仅用补肾药物的对照组，表明在药物治疗的同时联合心理调护可促进卵巢早衰的治疗，有助于巩固药物的疗效。这表明通过心肾同治、身心同治的方法在卵巢早衰的治疗上是有效的。

故在卵巢早衰的治疗上可从心出发，用调补心肾之品，心肾同治，或补肾药物联合心理调护之法，使心血得养，心火不亢，心主血脉和主神志的功能正常行使，促进补肾药物的疗效，促进卵巢早衰症状的改善。

综上所述，根据傅氏对“年未老经水断”的辨治用药，从心、肝、脾、肾四方面着手论治卵巢早衰启示：卵巢早衰是一渐进过程，病位涉及心、肝、脾、肾，根本在于肾，以肾虚为主要病机，与心、肝、脾密切相关，治疗上无论是从脾、从肝还是从心入手，都应以补肾为大法，随证合用调肝、健脾或宁心之法，促进卵巢功能的恢复和卵巢早衰症状的改善。

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