中西医结合治愈胆囊炎合并细菌性肝脓肿

王清月

(天津中医药大学第二附属医院 天津 300193)

细菌性肝脓肿是外科常见病，因其起病较急，常与其他疾病混淆，容易造成漏诊，误诊，并有一定的病死率，应引起各级医院普外，消化科重视。细菌性肝脓肿最常见的病因是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，如病人抵抗力弱，则发为细菌性肝脓肿，这其中以胆道上行感染为主，常见的致病菌包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌等。细菌性肝脓肿临床多见且有一定的病死率，及时准确作出诊断并采取正确的处理方法具有重要意义，包括增强CT[1-2]在内的多种诊断手段有助于对肝脓肿确诊。笔者所在天津中医药大学第二附属医院近期采用中西医结合的方法治愈1例胆囊炎合并细菌性肝脓肿的病例。报告如下。

郑某，男，50岁，天津化工厂管理人员，主因“发热伴寒战5 d”入院。患者诉入院前5 d外感后出现发热伴寒战，每日下午3∶00～4∶00症状明显，自测体温最高达40 ℃，同时伴口苦口干，情绪烦躁，周身乏力，且5 d来症状渐加重，夜间亦出现发热寒战症状，为求系统诊治，遂入院治疗。入院时病人体温40 ℃，寒战时作，口苦口干，周身乏力，胁肋胀闷不适，情绪烦躁，进食较差，小便色红有异味，大便干，舌质红，苔黄腻，脉象弦滑有力，双侧关部尤甚。查体见巩膜轻度黄染，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性，血常规检查示：WBC 11.71×109/L,中性粒细胞比例93.1%，C反应蛋白190 mg/L，ALT 66 u/L,AST 19 u/L,总胆红素36.2 mmol/L，直接胆红素9.2 mmol/L，γ-GGT 278 u/L;腹部超声见肝内多发异常回声团，胆结石；腹腔CT见肝左叶片状低密度影；强化CT见肝左叶肝脓肿(未成脓期)，西医治疗以抗生素治疗为主，选用头孢哌酮舒巴坦静脉滴注联合替硝唑口服，辅以营养支持。用药3 d后，体温降至37 ～38 ℃间，但患者黄疸未退，口苦胁痛便秘症状无改善，故联合中药治疗。结合患者症状体征及舌脉，中医辨证为肝痈，肝胆湿热证，治以清热利湿退黄，活血化瘀，和络止痛为主，方用大柴胡汤和茵陈蒿汤加减：茵陈30 g，生栀子10 g，柴胡16 g，郁金20 g，枳实10 g，厚朴15 g，鸡骨草20 g，金钱草20 g，黄芩16 g，黄连10 g，丹参20 g，虎杖20 g，三七粉3 g(冲服)，白芍10 g，鳖甲15 g(先煎)，大黄4 g，延胡索10 g，川楝子10 g，焦三仙各10 g。3剂水煎饭后温服。2诊：患者服药后黄疸明显减轻，腹胀胁痛缓解，大便一日一行，小便颜色转浅，口苦症状亦减轻，睡眠仍欠佳，前方去黄连，加五味子15 g，继服3剂。3诊：患者黄疸消失，已无口苦口干便秘症状，睡眠转好，大便微溏，小便正常，前方去大黄，枳实，加生黄芪20 g，夏枯草15 g,继服5剂。期间复查血常规检查示：WBC 5.32×109/L,中性粒细胞比例49.64%，C反应蛋白9 mg/L，ALT 37 u/L,AST 18 u/L,总胆红素6.2 mmol/L，直接胆红素3.1 mmol/L，γ-GGT 166 u/L；腹腔CT见肝左叶片状低密度影；强化CT见肝左叶肝脓肿，较前有吸收。效不更方，守方继用，嘱患者饮食以低糖低盐低脂食品为主，禁食辛辣刺激食物，治疗20 d，B超复查肝脓肿基本消失。

按:细菌性肝脓肿属于中医学“肝痈”“胁痛”范畴，临床以高热寒战，胁肋胀痛，口苦为主要表现。病因病机因火热湿毒之邪侵袭肝胆，肝络失和；肝胆湿热蕴结，肝脏气血壅滞，热盛肉腐，化肉为脓；或因情志抑郁，湿热疫毒蕴结于里可致肝失疏泄络脉瘀阻，热毒熏蒸，肝失所养，最终血败肉腐久酿成脓；其病因可兼夹气滞、血瘀、阴虚等[3]。本病例之病机以湿热郁于肝胆为主，故治以清热利湿退黄，活血化瘀，和络止痛，方用大柴胡汤和茵陈蒿汤加减，方中茵陈最善清利湿热，退黄疸[4]，为君药，辅以同样具有清热利湿退黄的金钱草、鸡骨草、虎杖以增强利湿清热之功，丹参、三七粉、郁金、枳实、厚朴活血和络止痛，可缓解患者胁痛症状，鳖甲软坚散结，促进脓疡吸收，大黄、栀子导湿热下行，使邪有出路；后加入生黄芪、五味子，扶正驱邪，提高机体免疫力，不囿于前人“肝无补法”之说，全方顾及缓急主次，故可3剂而见显效，改善患者复杂的临床症状。在细菌性肝脓肿的中药治疗过程中，要以清热解毒利湿化瘀为主，兼以疏肝利胆，利胆湿热，滋阴清热。临证时一定要辨证准确，把握好舌苔脉象，就可以收到良好的疗效。对于只能单纯保守治疗的肝脓肿患者，予以抗生素联合中药保守治疗[5-6]不失为一个有效的方法。

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[4]杨广栋,陈兰羽,张莎莎,等.茵陈在肝病治疗中的应用[J].吉林中医药,2011,31(5):455-457.

[5]袁楠,付庆江,马向明.中西医结合治疗细菌性肝脓肿51例临床观察[J].中医杂志,2012(23):2024-2026.

[6]田洲,李丽,鲍旭丽,等.特发性成人肝内胆管缺失症合并药物性肝损害1例报告[J].临床肝胆病杂志,2013,29(6):459-460.