早期乳腺癌前哨淋巴结活检对预测腋窝淋巴结状态的临床探讨

颜宁 刘少杰 彭伟强 黄宇康 吴楚成 翁剑华

前哨淋巴结（sentinel lymph node,SLN）是指局部淋巴结中最先接受淋巴引流的淋巴结，也是最先接受肿瘤转移的淋巴结[1]。从解剖学方面来说，前哨淋巴结是指接纳某器官或某区域淋巴液的第一站淋巴结。从临床方面来说，前哨淋巴结是某器官的某一具体部位出现肿瘤后发生淋巴结转移的第一站区域淋巴结。从理论上说，前哨淋巴结未发生转移，则该区域其他淋巴结发生转移的几率非常小。目前，用前哨淋巴结活检方法预测腋淋巴结是否有癌转移的准确性已达95%～98%[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年11月～2012年6月惠州市中心人民医院对30例临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者进行前哨淋巴结活检（SLNB）。30例均为女性，年龄35～68岁。肿瘤直径≤2.6cm，平均1.7cm。肿块部位：外上象限9例，内上象限6例，外下、内下象限各4例，正中7例；临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例。手术前无腋部手术、化疗及放疗史。患者本人及家属同意行乳腺癌改良根治术或乳腺癌保乳手术。

1.2 方法 术前采用九分法对前哨淋巴结大致位置进行定位。术前按照胸大肌外侧缘(A)、乳腺外侧缘(B)、腋顶线(C)及腋中线(D)确定一个四方形区域，并进行九等分。前哨淋巴结多数情况下的体表投影位于此9个小四方格中紧邻胸大肌外侧缘及乳腺外侧缘的4个小格所组织的区域。切口设计在上述定位完成之后，取该四方形区域平行于腋顶线的切口，长度自胸大肌外侧缘至腋中线，大致4～5cm。消毒铺巾后于患侧乳晕区皮下注射美蓝2mL，同时开始计时。注射后轻柔按摩注射区域8～10min。然后按照原来设计好的手术切口进行前哨淋巴结探查。依次切开皮肤、皮下组织，进入腋窝脂肪组织，于腋窝的脂肪中寻找蓝染的淋巴管，然后沿蓝染淋巴管寻找蓝染淋巴结。在预定区域中如发现有蓝染淋巴管相连接的蓝染淋巴结则为前哨淋巴结，切除蓝染的淋巴结。同时继续探查，如周围还发现有蓝染的淋巴结，也判定为前哨淋巴结，也一并切除。随后进行包括腋窝清扫在内的根治性保乳术，SLN及所有清扫的腋窝淋巴结均送病理石腊切片（应该特别注意：如果从皮肤切开后20min内探查未能找到有蓝染淋巴结，则应判定为前哨淋巴结探查失败，停止前哨淋巴结探查，立即改为腋窝淋巴结清扫术）。

2 结果

30例发现SLN的有29例，平均花时6min，检出率96.7%（29/30），共检出前哨淋巴结68枚，平均2.26枚，腋窝淋巴结共508枚，平均16.9枚，也均为阴性。本组前哨淋巴结检出灵敏度97%（28/29），准确性97%（28/29），假阴性率3.3%（1/30），假阳性率为0。

3 讨论

一般而言，SLN适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌患者，目前国内蓝染料法主要采用美蓝作为示踪剂，其准确率达90%以上[2-3]。前哨淋巴结活检术禁忌证：（1）乳腺有多发肿瘤病灶；（2）患者乳腺或腋窝已接受放疗者；（3）哺乳期乳腺癌；（4）既往有腋窝手术史者；（5）炎性乳腺癌；（6）临床检查腋窝淋巴结有肿大者；（7）示踪剂过敏。腋窝淋巴结清扫术（ALND）长期以来一直是治疗乳腺癌的主要组成部份，是局部控制和获取预后信息的重要手段。然而随着乳腺癌前哨淋巴结活检术的开展，使得外科医生有可能选择性地切除那些最有可能发生肿瘤转移的淋巴结，并根据前哨淋巴结的冰冻病理结果，决定下一步手术方案，使得腋窝前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者可以避免行腋窝淋巴结清扫[4]。王永胜等[5]报道47例随访8个月，未发生ALN复发。随着乳腺癌手术的进一步缩小，也相应的减少了手术给乳腺癌患者带来的创伤，提高了患者术后的生活质量，缩短了术后的住院时间，也降低了患者的住院费用。笔者之所以未发现有SLN假阴性患者，可能与选择本组患者例数少，临床相对早期有关，有待进一步扩大病例数来研究。美蓝示踪SLNB技术成本低，方法易掌握，而本组SLNB患者随后还进行ALND的目的，是为了判断SLNB预测ALND的临床价值。20多年前，乳腺癌保留乳房手术治疗早期乳腺癌获得了与乳腺癌改良根治术同样的临床效果，因此乳腺癌保留乳房手术成为乳腺癌手术发展史中的一个里程碑。现在，前哨淋巴结活检使得乳腺癌手术再次来到一个进一步缩小乳腺癌手术范围的十字路口。前哨淋巴结活检近年来一直是乳腺癌外科治疗研究领域中的重点及热点，相信在不久的将来，将作为乳腺癌患者常规治疗手段进入临床，乳腺癌患者的生活质量也将得到进一步的提高[6-7]。

[1]Dauphine CE,Khalkhali,VargasMP,et al.Intraoperative injection of technetium99m sulfur colloid di effective in the detection of sentinel lymph nodes in breast canser[J].Am J Surg,2006,192(4):423-426.

[2]陈国际，张宝宁，绍永孚，等.前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗中的应用价值[J].实用肿瘤杂志，2004，19（3）：52-54.

[3]张强，龙飞，赵林，等.乳腺癌前哨淋巴结的分布及其在活检术中的意义[J].中国实用外科杂志，2003，23（10）：32-34.

[4]陈学武，何杏勤，刘旭辉.乳腺癌前哨淋巴结活检临床研究[J].实用医学杂志，2009，25（16）：2690-2691.

[5]王永胜，王磊，刘娟娟，等.临床早期乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋清扫术的研究[J].实用临床医药杂志，2003，7（2）：99-103.

[6]张雅媛，周冬仙，丁雪青.美蓝在乳癌前哨淋巴结定位活检中的应用研究[J].当代医学，2012，18（9）：69-70.

[7]屈鹏.乳腺癌前哨淋巴结活检的的临床应用[J].当代医学，2010，16(10)：88.