头位难产原因与处理对策

刘文莲

（临沂市人民医院，山东临沂277000）

头位难产原因与处理对策

刘文莲

（临沂市人民医院，山东临沂277000）

目的探讨头位难产的原因及临床特点和处理方法。方法回顾性分析在我院住院分娩发生头位难产的356例孕产妇的临床资料。结果356例头位难产者中胎位异常278例，产道异常33例，产力异常者45例，其中胎位异常最为常见（P＜0.05）；分娩方式分类：剖宫产占69.38%、阴道分娩占30.62%，发生围生期母婴不良事件84例，占23.60%。结论头位难产会给产妇和胎儿造成很多的危险因素，早期诊断、恰当处理、选择合理的分娩方式是改善妊娠结局的关键。

分娩头位难产；胎头位置异常

头位难产是造成难产的常见因素。正常胎头位置是枕前位，在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头因强有力宫缩绝大多数能向前转135°或90°，转成枕前位自然分娩。仅有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩发生困难。在产程观察中早期确定胎头位置异常，可指导产妇变换体位，协助纠正异常胎头位置或徒手旋转胎头纠正胎位，可达到减轻产妇痛苦，缩短产程，减少手术，避免母儿受损。头位难产常见的有持续性枕后位、枕横位、面先露和顶先露。据流行病学调查显示头位难产占分娩者的23.98%，占难产产妇的81.63%[1]。本文为笔者对356例头位难产患者作回顾性分析，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料2009年8月—2012年8月间共住院分娩4471例，发生头位难产356例，占12.56%。孕周37～42周。年龄23～38岁，平均29.7岁。初产妇284例，经产妇72例。

1.2头位难产的诊断头位难产是因为子宫收缩乏力影响了胎头下降、俯屈和内旋转。是在分娩过程中胎头不能转成枕前位而需要助产结束分娩或转至剖宫产结束分娩者。其中阴道助产包括徒手旋转胎头使矢状缝与出口前后径一致、胎头吸引术和产钳术。

1.3观察项目设计头位难产调查分析表。表中主要内容包括姓名、性别、年龄、孕周、头位难产原因、分娩方式和新生儿状况等。指定专人对表中主要内容进行观察与数据的记录、整理。

2结果

2.1头位难产原因分析头位难产356例中，产道异常者33例，骨产道23例，软产道10例；胎儿异常者278例，胎头位置异常247例，巨大儿31例；产力异常宫缩乏力45例。

2.2分娩方式、产时胎位分析356例头位难产产妇中，剖宫产254例，占71.35%，阴道分娩102例，占28.65%（表1）。

2.3围生期母婴不良事件头位难产356例中，产后出血36例，会阴撕裂12例，产褥感染7例，剖宫产术口撕裂9例，失血休克11例，新生儿窒息轻度42例，重度18例。

表1 356例头位难产者经阴分娩和剖宫产情况比较（n，%）

3讨论

3.1头位难产发生的原因头位难产的形成错综复杂，常为多种因素共同存在互相影响。是产力、产道、胎儿及精神心理因素相互作用的结果。任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素之间相互不能适应，而使分娩受阻，则造成难产。多发生在分娩过程中。头位难产原因以胎头位置异常为主的相对头盆不称是最重要的因素，其次为产力、产道异常、宫缩乏力、巨大儿等。本组资料中显示胎头位置异常占69.38%。1）骨盆异常。骨盆形态及大小异常是发生持续性枕后位、枕横位的重要原因。常发生于男型骨盆或类人猿骨盆。2）胎头俯屈不良。持续性枕后位、枕横位胎头俯屈不良，以枕额径（11.3 cm）通过产道，较枕下前囟径（9.5 cm）增加1.8 cm，影响胎头在骨盆内旋转。3）子宫收缩乏力。影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位后或枕横位。反过来，持续性枕后位或枕横位使胎头下降受阻，也容易导致宫缩乏力，两者互为因果关系。4）头盆不称。头盆不称时，骨盆腔容积小，使胎头下降与内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。5）其他：前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段宫颈肌瘤均可影响胎头内旋转，形成持续性枕后位或枕横位。

3.2头位难产的早期识别头位难产多由两个或两个以上的异常因素引起，这些因素之间相互影响［2］。1）胎头下降受阻。一旦发现胎头下降受阻，应想到骨盆狭窄、头位异常、子宫收缩乏力、软产道异常、胎头偏大。活跃期及第二产程胎头下降速度＜1 cm/h或停留原处，最多见中骨盆狭窄及持续性枕后位、枕横位。2）宫颈口扩张缓慢或阻滞。临产后初产妇宫口扩张有明显的规律性，即潜伏期8 h，可使宫口扩张3 cm。活跃期需4 h，可使宫口开全。若进入活跃期，当初产妇宫口扩张速度＜1.2 cm/h或经产妇宫口扩张速度＜1.5 cm/h，以至宫颈口停止扩张达2 h以上产程无进展，则提示有头盆不称、巨大儿、胎位异常可能。3）宫缩乏力异常。继发性宫缩乏力胎头位置异常时，产程开始一段时间宫缩正常，随着产程进展胎头下降受阻，使胎头不能紧贴子宫下段及宫颈内口，造成继发性宫缩乏力。4）胎膜早破。胎膜早破是头位难产的早期信号[3]。胎头位置异常时，先露部与骨盆之间有空隙，前后羊水交通，致使前羊水囊压力不均。当宫缩时胎膜承受压力过大而破裂。发生胎膜早破必需查明是否有胎头位置异常。5）过早屏气用力、宫颈水肿及宫缩乏力。头位异常或轻微头盆不称等因胎头不能正常压迫宫颈而导致的原发性或继发性的宫缩乏力。孕妇产力异常后又很难克服胎头内旋转所遇到的阻力，继续导致胎头下降、胎位持续异常，进一步加重孕妇体力消耗，形成恶性循环，最终导致难产。

3.3头位难产的处理头位难产是因产力、产道、胎头位置异常所致的难产［4］。三者互相影响、互相关联。明确头盆关系，原则上给予试产机会，加强产力使分娩三要素充分协调和补偿，以克服难产。由于诊断处理是在观察产程进展的同时进行，故需灵活机动，依据产程进展情况，随时调整处理方案，严密观察下试产。1）改善产妇全身情况。精神安慰，促其休息，必要时可给与10%葡萄糖、维生素C和补充电解质、纠正酸中毒，促其休息，地西泮10mg静推或哌替啶50mg～100mg肌肉注射。人工破膜12 h以上，肛查或阴道检查次数多者，应给抗感染药物。2）宫颈口开大3 cm以上可行人工破膜，促使抬头下降，并可通过胎头压迫子宫颈而刺激宫缩。宫缩乏力而无子宫破裂者可用缩宫素加强宫缩。活跃期是产程中的重要阶段，是分娩过程中最主要也最危险的一个环节。大多数难产会在此期表现出来，第一产程末及第二产程出现胎头下降延缓或阻滞。胎头可能在中骨盆平面与出口平面受阻，若为持续性枕后位或枕横位，可考虑徒手旋转胎头至枕前位，胎头继续下降，当S≥+3，可自然分娩或行低位产钳及胎头吸引术助产；若S≤+2，应行剖宫产。3）试产时间不宜过长，规律而有力的宫缩6 h或人工破膜2～4小时后规律宫缩，但产程仍无进展，或胎头仍位于坐骨棘平或坐骨棘以上、产瘤大者，即使宫口开全亦不主张阴道助产，而需选择剖宫产，减少对胎儿的伤害。尽管构成头位难产的重要因素是胎头位置异常，但由于胎头俯屈不良使胎头最大径线通过骨盆径线，具有可变性。若胎头转变为枕前位，以最小径线适应骨盆径线，头盆不称即不存在。所以纠正胎头位置异常是处理头位难产的主要措施。

3.4头位难产的预防［5］

3.4.1妊娠期间定期做好产前检查，及早发现难产因素和及早确定分娩方式。

3.4.2头盆不称是头位难产客观存在无法改变的。此外，胎头位置异常也是构成难产的主要因素。所以从理论上讲，纠正胎头位置异常应该是预防头位难产的重要措施[6]。1）胎头旋转法。充分理解分娩机制，内旋转是胎头围绕骨盆纵轴旋转，最后使矢状缝与骨盆前后径相结合的动作。枕前、枕横、枕后位时胎头需分别向前旋转45°、90°、135°，使小囟转到耻骨弓下。指导产妇侧俯卧位如枕左后取左侧俯卧，使胎儿重心前移，有助于胎头位置旋转。2）徒手旋转法：根据临床观察、研究，徒手旋转胎头的最佳时间是第一产程末或第二产程初。这时胎头应完成内旋转，胎头矢状缝应与出口前后径一致。如这时胎头位置仍然异常，可导致产程长，使产妇过度疲劳、盆底水肿、胎儿胎头变形、产瘤形成，阻碍手术者实施胎头旋转。持续性枕后位或持续性枕横位初产妇宫口开大，第一产程8～10 cm或初产妇进入第二产程时、经产妇第二产程时可进行徒手胎头旋转。

总之，胎头位置异常是造成难产的主要原因，预防头位难产主要是纠正胎头位置异常。头位难产给母儿造成很多危险因素，若能在产程进展过程中正确处理，可能有效降低头位难产发生率。须指导产妇孕期合理营养，控制体重，减少巨大儿的发生。另外，加强孕期教育及培训释放孕妇紧张心理，及做好产时心理护理，亦可减少难产发生。在分娩时，全面分析，以选择最好的方式结束分娩。

［1］罗伟.内科诊断实验手册［M］.南昌：江西科学技术出版社，1992：84.

［2］刘艳林.63例头位难产临床特点分析及处理［J］.中外医疗，2008，6（23）：113-115.

［3］商敏.初产妇难产的处理与预防进展［J］.实用医学杂志，2009，14（21）：3541-3543.

［4］谢翠云.头位难产245例临床分析［J］.海南医学，2009，20（8）：85-86.

［5］凌萝达，顾美礼.头位难产［M］.修订版，重庆：重庆出版社，2001：241-247.

［6］韩菲，历叶青.头位难产168例临床分析［J］.中外医疗，2008，(20)，57-58.

The Reason and Treatm en t of Dystocia of Cephalic Presen tation

Liu W en lian
(The People'sHospital in LinyiCity，Linyi277000,Shandong)

Ob jectiveAnalysis of the causes of Cephalic Presentation Dystocia，syudy of dystocia in cephalic presentation of the clinical features and treatmentmethods，in order to reduce the incidence of Cephalic presentation Dystocia.Improve the quality of reproduction.M ethods365 clinicaldata of patientsw ith cephalic presentation dystocia in our hospital from Aug.2009 to Aug.2012wereanalyzed retrospectively.Resu lts356 casesof dystocia in cephalic fetalabnormalities in total 278 cases，33 cases of birth canal abnormalities，abnormal labor force total 45 cases，in which the fetal abnormalities are themost common（P＜0.05）.Delivery mode classification：cesarean section and vaginal delivery accounted for 69.38%、30.62%，the perinatal adverse events occurred in 84 cases，accounting for 23.60%.Concolu tionAccording to the head position dystocia causesand features，early diagnosis、early treatment、reasonable selection of deliverymodeare the keys to improve the pregnancy outcome.

Childbirth;Dystocia of Cephalic Presentation；Abnormal fetalhead position

R714.4

：A

：1008-4118（2013）03-0030-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.14

2013-07-16