痛经状态的子宫微循环变化＊

许咏思 综述 嵇波 朱江 审校

痛经（Dysmenorrhea）是指妇女经期或行经前后，周期性出现的小腹疼痛或痛引腰骶，严重时伴有恶心、呕吐、肢冷，甚至剧痛晕厥，临床上分为原发性痛经和继发性痛经两种。痛经为妇科常见病，多发病，一般在初潮开始就会发生，多见于未婚青年。由于痛经发作严重影响患者工作和生活，因而对其研究越来越受到重视。近年来，痛经时发生的子宫微循环变化受到了人们的关注。微循环包括微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉等，其基本功能是直接参与细胞与组织间的物质交换。人体各器宫的微循环在属性、形态及功能调节等方面都具有一般循环系统的共性，但又有各脏器组织的特殊性。子宫微循环基于子宫本身的病理生理特点，在结构、物质交换等方面都具有特殊性，尤其在痛经时受内分泌因素的影响，其微循环变化更呈多样性。

本文通过查阅CNKI和Pubmed近20年有关痛经微循环的研究文献，系统地对其变化特点、影响因素和临床治疗等方面进行了综合分析，以期对未来研究提供帮助。

1 痛经时子宫微循环变化

1.1 痛经发生时子宫微循环的临床观察

原发性痛经患者子宫血流明显不同于无痛经女性，呈高阻低速血流特征，由此造成组织缺血、缺氧，使子宫肌肉痉挛而产生疼痛［1～3］。Royo等［4］通过三维多普勒彩色超声检查子宫血流信号时发现痛经患者在行经初期，子宫肌层的血管指数（VI）和血管血流指数（VFI）明显高于无痛经或轻度痛经女性（P＜0.05），Altunyurt等［5］利用三维彩色超声检查痛经患者子宫的左、右动脉及子宫弓状动脉的血管搏动指数（PI）和阻力指数（RI），观察到，痛经患者的PI和RI在行经第1天明显高于黄体中期阶段（P＜0.01），同时亦高于无痛经妇女月经第1天（P＜0.05）。所以在月经期虽然子宫内血流增多，但是血流阻力也有所增高，子宫动脉血流阻力增大，子宫局部血流量减少，子宫肌缺血、缺氧，痉挛性收缩，产生了腹部疼痛等症状。

原发性痛经还与子宫平滑肌活动增强所致子宫张力增加密切相关［6］。正常月经期，子宫腔内的基础张力＜1.33kPa，而宫缩时压力不超过16kPa，收缩频率3～4次／10min。但痛经发生时，子宫腔内基础张力明显升高，宫缩时压力达（16～20）kPa，收缩频率＞5次／10min，且收缩不协调或无节律，收缩后不能完全松弛［7］。子宫收缩增强，所致微循环障碍，使子宫局部缺血缺氧，引起痛经［8］。

1.2 类痛经动物子宫微循环的实验观察

有研究［9］观察类痛经模型大鼠存在明显的子宫微循环障碍，表现为微血管、毛细血管粗细不均匀，管径收缩，毛细血管出现断裂现象，部分微血管、毛细血管收缩致子宫平滑肌层内微血管、毛细血管数量减少，血流减慢或停滞，微血管、毛细血管清晰度下降及微血管颜色呈暗红或紫黑色。

2 痛经患者子宫以外部位微循环变化

原发性痛经患者除了子宫局部微循环障碍以外，甲襞微循环亦存在异常。有研究［10，11］发现痛经患者各项甲襞微循环积分均增高，主要表现为管袢扭曲、畸形，以输入支缠绕输出支较为多见，且输入支口径明显变细，其中50%病人血流缓慢（粒流、粒缓流为主），中、重度红细胞聚集及袢周出血。另有人［12］研究气滞血瘀型与气虚血瘀型痛经与甲襞微循环的关系时发现，两种证型的痛经均存在着不同程度的微循环障碍，但其特点不同：气滞血瘀型表现为管袢短、粗、弯曲，迂回大小不一，输出支袢顶弛张，瘀血明显，畸形多，流速慢，血流多以粒流至粒缓流为主，红细胞中或重度聚集，血色偏暗或紫暗；而气虚血瘀型表现为管袢细长而欠清晰、数目减少，红细胞呈轻度聚集，血流以虚线流或断线流为主，血色多呈淡红色并有出血倾向。

3 影响痛经时子宫微循环变化的因素

正常月经周期是由中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢性腺轴（HPO 轴）的正常运转来维持的，正常的HPO 轴能把神经信息转化合成为激素，释放入循环血液至其它内分泌腺。HPO 轴的任何环节发生异常都将导致生殖系统内分泌激素失衡，引起各种生殖性疾病，包括痛经及痛经时微循环改变。影响痛经时子宫微循环的因素很多，主要是子宫内分泌激素。

3.1 前列腺素（PG）

大量研究发现，痛经与子宫内膜的PG 水平关系密切。子宫内膜主要合成PGE2和PGF2α，PGE2可以抑制子宫平滑肌的自发活动，而PGF2α则促使子宫平滑肌收缩［13］。在月经的整个周期中，两者的作用有周期性变化。在正常月经周期中，增生期PGF2α与PGE2比值为0.6，而分泌期一般能升至3.2，月经后下降至1.4［14］，黄体期时，子宫内膜中的PGE2含量比PGF2α含量高。原因在于月经期时，由于溶酶体不稳定，易使子宫内膜细胞溶解，内膜组织缺血坏死，因而释放大量PGE2和PGF2α，PGF2α多于PGE2，PGF2α与存在于子宫螺旋动脉壁上的PGF2α受体结合而引起子宫平滑肌收缩。如有研究［13，15］发现，痛经患者的子宫内膜中PG 含量比正常妇女明显升高，且PGF2α与PGE2比值也明显升高，导致子宫局部血管收缩，血流量减小，供血不足；子宫压力超过平均动脉压时，肌肉缺血，代谢物堆积，引起疼痛。排卵期妇女在孕激素的作用下，子宫内膜能合成和释放PG 作用于子宫肌层，通过降低Ca2+与肌细胞膜蛋白结合能力，致细胞内游离Ca2+增多，使平滑肌收缩、痉挛，导致子宫内腔压力增高、子宫壁血流量减少、微循环紊乱而发生痛经［16］。

3.2 血管加压素（AVP）

月经期妇女外周血中AVP水平升高，而原发性痛经患者AVP水平升高更为明显，这是由于AVP水平与雌、孕激素水平相关。垂体后叶激素刺激可释放AVP，而孕激素对垂体后叶AVP的释放起抑制作用［14］。痛经患者黄体后期的雌激素水平异常升高，导致月经期AVP 水平高出正常妇女2～5倍，AVP作用于子宫V1加压素受体，引起子宫肌层活力增强和子宫收缩，而子宫肌层小血管对AVP 的敏感性大于大血管，故使子宫过度收缩，血流量减少，引起子宫局部缺血和疼痛，导致痛经［15，17］。

3.3 缩宫素（OT）

OT 可直接作用于子宫肌细胞，通过细胞内生化途径引起子宫收缩，OT 还能激活磷酸肌醇循环，调节局部PG 的产生，并能刺激PGF2α的合成和释放，同时PGF2α能增加OT 的释放致使子宫收缩，加重痛经［18］。如有研究［19］发现，痛经患者经期血浆中OT 含量明显高于健康对照组，且含量与疼痛程度呈显著正相关，说明OT 的增多可能是导致原发性痛经的原因之一。

3.4 雌二醇（E2）

PG 在痛经的形成中起重要作用，其生成受到性激素的调节。E2是体内由卵巢成熟滤泡分泌的一种自然雌激素，雌激素能提高血液供应和运行，同时促进其效应组织如子宫内膜细胞加速蛋白合成，引起这些组织增生和肥厚［20］。黄体中期，E2分泌处于高峰而促进子宫内膜增厚，PGF2α生成增加，使子宫平滑肌收缩痉挛，引起痛经［21］。

3.5 内皮素（ET）和一氧化氮（NO）

研究认为ET 和NO 比例失调可能是导致痛经的重要原因之一［22］。子宫内膜中存在NO、ET 两种作用相反的血管活性因子，以旁分泌方式局部调节子宫血管张力和血流量［18］。NO 通过一氧化氮-环磷酸鸟苷（NO-cGMP）途径表现为致痛和镇痛双重作用，其含量减少时能促进伤害性信息的传递而致痛。ET 是子宫血管的强烈收缩剂，当其与靶细胞受体结合后，促进平滑肌和血管收缩，导致痛经发生。

3.6 β-内啡肽（β-EP）

子宫是β-EP 作用的靶器官之一。β-EP 被认为是与疼痛有关的神经内分泌激素，参与子宫功能活动，同時受性激素调节。孕酮能显著提高β-EP的分泌，而E2却能抑制孕酮对β-EP的作用［23，24］。有研究［8］分别对原发性痛经患者在第一个月经周期的第26天，第2个月经周期的第1、3天测定外周血单核细胞β-EP含量，发现在第二个周期第3天时β-EP含量明显高于无痛经妇女，说明高β-EP水平可能与痛经的产生机制有关。

3.7 Ca2+

现代研究发现缺血-再灌注损伤的一个重要原因是细胞内Ca2+超载。在子宫肌层，PG 通过将游离Ca2+引入细胞内，作用于腺苷酸环化酶，防止Ca2+与肌浆蛋白结合而使游离Ca2+增加，造成肌细胞收缩。还有研究［25，26］认为，Ca2+是重要的血管收缩决定因素，细胞内游离Ca2+增加则引起血管平滑肌收缩。Ca2+超载引起的细胞能量耗竭和细胞膜受损，可导致子宫肌挛缩而出现痛经。

3.8 白介素（IL）

最近研究显示，部分痛经妇女的经血内PG 含量与正常妇女水平相差不多，但其IL 水平却高于正常妇女。因为IL可使子宫平滑肌收缩［27］，故其亦可导致痛经。

4 痛经微循环变化的临床治疗

4.1 药物治疗

口服非甾体抗炎药（NSAIDs）是临床治疗原发性痛经最常用的药物，该类药物不但能通过减少PG 的合成而缓解由其引起的子宫痉挛性收缩，还能减少月经量。而环氧化酶-2（COX-2）抑制剂亦被公认为治疗原发性痛经的专药之一，COX 是花生四烯酸代谢过程中PG 合成的限速酶，抑制COX 能直接抑制PG 的合成［28］。避孕药也是常用于治疗痛经的药物，其机制是降低血中雌激素含量，使PG、AVP 及OT 水平降低，起到抑制子宫活动以减少子宫收缩痉挛的作用［29，30］。

中药逐瘀温经汤对兔在体子宫、大白鼠离体子宫的自然活动及15-甲基PGF2α所致的子宫活动增强均有抑制作用，并可改善急性痉挛的子宫血流［31～33］。另外有人［34］研究痛经舒口服液也能降低痛经大鼠子宫平滑肌PGF2α含量，大剂量组能使PGF2α水平恢复近正常，而且能降低痛经大鼠子宫平滑肌收缩幅度与频率，使子宫平滑肌活力下降。

中西药物治疗的针对性较强，大多能直接作用在子宫内膜靶点，调节PG 及其它影响因子的水平，舒缓子宫血管平滑肌收缩痉挛，调整子宫微循环。

4.2 针灸治疗

针灸的作用机理与改善局部组织血循环、降低PGF2α水平、调节植物神经功能有关［35］。有研究［36］在病人月经前3天针刺三阴交、血海、足三里，每日1次，每次留针30min，月经期针刺次髎、承山两穴，针后加灸，每日1次，每次留针30min，治疗3天，连续治疗3个月经周期，观察临床疗效及患者血液流变学指标，结果发现血液流变学指标中血浆粘度、不同切变率下的全血粘度、红细胞压积及红细胞聚集指数明显降低。说明针灸具有改善血液流变性，降低血液粘度，改善子宫微循环的作用［37］。

动物实验发现，即刻针刺痛经大鼠三阴交可以升高子宫PGE2含量，降低PGF2α含量和PGF2α与PGE2比值，其机理为即刻针刺三阴交通过对子宫神经反射途径的影响改善子宫微循环障碍，干预子宫内膜PG 合成释放而实现镇痛作用，而且预先针刺三阴交可有效改善内分泌紊乱，调整HPO轴，改善子宫局部微循环［38］。

5 小结与展望

子宫微循环除一般微循环结构外，基于子宫本身的生理功能，不论结构或物质交换都具有其功能特异性。由于子宫内膜是具有高度更新能力的组织，在每个月经周期中都能由0.5～1mm 增厚至5～7mm；绝经后萎缩的子宫内膜仍有完整的激素反应能力和增生能力，故在痛经状态下观察子宫的微循环变化显得非常重要。痛经时子宫微循环变化的影响因素很多，主要以内分泌因素为主，这些激素能影响子宫血管及平滑肌的收缩，出现缺氧、缺血及痉挛变化，使子宫微循环出现紊乱。中西药物治疗痛经的针对性较强，大多能直接作用于子宫内膜的靶点，调节PG 及其它影响分子的水平，舒缓子宫血管平滑肌收缩痉挛，调整子宫微循环。针灸治疗的作用机理则通过刺激神经-内分泌系统途径，调节植物神经功能，改善局部组织血循环，降低PGF2α水平而治疗痛经。通过分析临床不同治疗方法，笔者认为除了直接针对子宫内膜靶点治疗外，整体调节也是治疗痛经的有效方法。根据中医的整体观，把机体作为一个整体，研究其局部的微循环状态及与全身微循环的相关性是很有临床意义的研究新方向。

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