MRI诊断清宫术后子宫穿孔一例

李豪刚，刘海辉，陈家满，李兴荣，杨昌云，郭学军

1.南方医科大学附属深圳市龙华人民医院放射科(深圳市龙华新区人民医院放射科)，深圳 518109

2.北京大学深圳医院放射科，深圳 518036

患者 女，30岁。清宫术时术者突然感到有脱空感，失去宫壁阻力，发觉所用器械进入宫腔的深度明显超过检查时所估计的宫腔深度。术后1 d，腹痛及肛门坠胀感伴发热，盆腹部压痛，体温38.6 ℃。实验室检查：白细胞18.3×109/ L，中性粒细胞80%。怀疑子宫穿孔。B超疑子宫穿孔伴浆膜层组织嵌顿，不排除大网膜及脂肪垂吸入宫腔嵌顿于子宫前壁。

MRI 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超导MR扫描仪。采用冠状面、矢状面及横轴面扫描。快速反转恢复序列(TIRM) T1WI (TE 22 ms,TR 5330 ms,TI 130 ms)，扰相梯度回波序列(FLASH)2D T1WI (TE 7.15 ms,TR 220 ms)，半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列(HASTE) T2 (TE 85 ms，TR 1000 ms)，FOV 260 mm×380 mm～320 mm×380 mm,矩阵135×320～256×360。MRI表现：(1)子宫前壁近宫底的子宫壁不连续，邻近肠管与缺损部子宫紧贴、粘连；(2)子宫内壁厚薄不均；(3)双侧附件区有小囊状长T1、长T2信号影，为卵泡或囊肿；(4)陶氏腔积液。MRI诊断：子宫前壁穿孔并邻近网膜及肠管粘连，子宫肌壁及宫腔内未见网膜、系膜及肠管嵌顿(图1)。

图1 A：TIRM T1WI矢状面示子宫后倾角度增大，子宫体前顶壁条状低信号穿孔，周围条片状中等信号为粘连组织；B：矢状面， FLASH 2D T1WI示子宫前壁穿孔呈条状低信号，C：横轴面与图1B同序列穿孔指向前方；D：轴面HASTE T2示穿孔道呈条状高信号；E：矢状面HASTE T2示条状高信号穿孔，陶氏腔积液Fig.1 1:TIRM T1WI sagittal plane shown uterus backward angle increases,the uterine body before the strip low signal perforated top wall,the surrounding strip sheet intermediate signal adhesions organizations.B:Sagittal,FLASH 2D T1WI shows uterinewall perforation was strip low signal the C:horizontal axis surface in figure 1B sequence perforation point forward.D:The axial plane HASTE T2 shows perforation road was strip high signal.E:Sagittal HASTE T2 shows a strip of high signal perforationDow effusion.

讨论

子宫穿孔是人流术中最严重的并发症，如穿孔伴有盆腹部脏器损伤，如大网膜、肠系膜和结肠损伤，盆腔积液积血，引发腹膜炎等可危及患者生命。早期及时准确的诊断，为临床选择保守治疗、手术治疗或腹腔镜治疗方法具有重要意义，传统影像检查方法常常采用腹盆部超声、宫腔内超声、彩色多谱勒检查，用来判断是否穿孔、宫腔及肌壁间异常、宫旁脏器损伤和出血，X线腹部透视或立位腹平片检查有无气腹。子宫穿孔与宫内残留、子宫小肌瘤伴钙化、节育器嵌顿和剖腹产切口较易进行鉴别，前二者经彩色多普勒超声(CDFI)检查有异常彩色血流，节育器出现强回声，而剖宫产切口瘢痕无异常血流。但本例超声检查怀疑子宫穿孔处浆膜层周围组织嵌顿，不排除大网膜及脂肪垂吸入宫腔嵌顿于子宫前壁。MRI表现为子宫后倾角度增大，子宫前壁条状异常低信号(图1b～c)、高信号(图1d，e)，穿孔外缘与呈管状和条片状高、低信号的组织粘连(图1b)。诊断为子宫前壁穿孔，合并肠系膜粘连包裹。因MRI多序列、多参数、多方位成像，软组织分辨率高，部分的特殊组织订正能力(脂肪组织在抑脂或压脂序列呈低信号，纤维组织或瘢痕于各序列均呈低信号)的优势，排除了瘢痕子宫及临床怀疑穿孔处肠系膜或大网膜嵌顿[3]，后者是一种更为严重的并发症，如不及时发现和处理，大网膜长时间嵌顿，将导致坏死，引发急性腹膜炎和败血症，甚至有生命危险。该患者经MRI明确诊断后，临床采用宫缩剂、抗生素等保守治疗半月后痊愈出院，避免了不必要的剖腹探查术或腹腔镜子宫穿孔修补术。通过本病例的回顾，当临床疑子宫穿孔及其合并症，超声及X线检查诊断依据不充分时，利用MRI求证是可行的选择。

[References]

[1]Le J.Obstetrics and gynecology.Beijing:People’s Health Publishing House,2008:374.乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2008:374.

[2]Chen LH,Lai SF,Lee WH,et al.Uterine Perforation during elehive first trimester aboition:a 13 -year review.Singapore Med J,1995,36(1):63.

[3]Wang YJ,Zhou LQ.Uterine perforation omentum incarcerated one cases of Medical Imaging,2011,21 (4):568.王娅菊,周丽琼.子宫穿孔大网膜嵌顿1例.医学影像学杂志,2011,21(4):568.