乌司他丁对机械通气患者红细胞免疫功能保护效果的临床分析＊

李健权，施贤清，孙 轶，成小蓉

（贵州省人民医院重症医学科，贵阳550002）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气时程超过48h后，患者出现肺部感染，或者在原有肺部感染的基础上肺部感染加重的现象，是目前机械通气的常见并发症。在重症监护病房发生率及病死率极高，国外研究报道重症监护室（ICU）中VAP的病死率高达24%～76%［1］，如果治疗不当还容易诱发大量耐药菌株的出现及脓毒血症产生，严重影响患者预后，显著增加了危重病患者的病死率［2］。研究证实白细胞参与了 VAP的发生、发展［3］，但红细胞是否参与VAP的发生尚不清楚。本研究通过测定机械通气患者红细胞的免疫功能的变化和VAP发生率，观察两者之间的相关性，同时观察乌司他丁对其干预效果，旨在进一步探索VAP的机制，为VAP的预防和治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2012年1月住ICU需机械通气患者68例（估计机械通气时间超过48h，机械通气时间小于48h者后期自动淘汰出本研究），其中，男42例，女26例，平均年龄52.8岁；所有患者既往无免疫系统疾患，6个月内无免疫抑制剂应用史，无严重贫血，部分轻中度贫血患者入住后立即予以输血纠正贫血。随机分为两组：常规治疗组共32例，其中，男20例，女12例；乌司他丁组36例，其中，男22例，女14例。常规治疗组患者入住ICU后行气管插管，呼吸机辅助呼吸，作常规抗炎、抑酸、营养支持等治疗。根据患者原发病作相关治疗，不作其他特殊处理。乌司他丁组患者入住后行呼吸机辅助呼吸，在常规治疗基础上在机械通气即刻予以乌司他丁治疗（乌司他丁50万单位，静脉滴注，每8小时1次）。

1.2 VAP的界定 （1）患者使用呼吸机大于或等于48h或脱呼吸机48h发生的肺炎（包括保留气管插管或者气管切开导管内给氧）；（2）患者出现发热（T＞37.5℃），呼吸道有脓性分泌物，肺部闻及湿罗音，外周血 WBC＞10×109／L；（3）X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润；（4）支气管脓性分泌物分离出1种新的致病菌。

1.3 观察指标 除作常规生命体征监测外，所有患者于机械通气前、机械通气3、5、10d抽血查血常规、红细胞C3b受体花环结合率（RC3bRR）及红细胞免疫复合物花环结率（PRICR）、红细胞补体受体1（complementreceptor1，CR1），于上述时间点抽留痰培养、作胸片检查以及观察患者肺部体征情况，判定VAP的发生率。

1.4 指标测定 RC3bRR、PRICR：采用郭峰的酵母菌花结法［4］计数200个红细胞，以黏附有2个以上酵母菌者为1个花结，花结数以百分率表示；采用酶联免疫吸附分析法定量检测CR1。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS17.0统计软件进行分析处理，实验结果均以±s表示，各均数比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAP的发生情况比较 所有机械通气患者中有26例患者发生VAP，常规治疗组17例，VAP发生率53.13%，且发生VAP的时间较早。乌司他丁组9例发生VAP，发生率25.00%，发生VAP的时间较晚（表1）。

2.2 两组患者RC3bRR各时间点比较 常规治疗组机械通气3d即出现RC3bRR下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；机械通气5、10d后变化非常显著（P＜0.01）。乌司他丁组机械通气3d与机械通气前比较无明显变化，但是，机械通气5、10d后RC3bRR则显著升高（P＜0.01）。机械通气5d后乌司他丁组RC3bRR明显高于常规治疗组（P＜0.01），见表2。

2.3 两组患者各时间点PRICR比较 机械通气后PRICR逐渐升高，在机械通气第5天变化显著（P＜0.05），在第10天变化非常显著（P＜0.01）。机械通气第5天，乌司他丁组明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；机械通气第10天差异有非常显著统计学意义（P＜0.01），见表3。

表1 两组患者VAP的发生情况比较

2.4 两组患者各时间点CR1比较 CR1随着机械通气时程延长逐渐降低，在第5天下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05），在第10天差异有非常显著统计学意义（P＜0.01）。乌司他丁组在机械通气第5天后开始升高，在第10天升高显著。乌司他丁组在机械通气5d后明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者RC3bRR各时间点比较（%，±s）

表2 两组患者RC3bRR各时间点比较（%，±s）

△：P＜0.05，＃：P＜0.01，与机械通气前比较；▽：P＜0.05，▲：P＜0.01，与常规治疗组同时间点比较。

组别 n 机械通气前 机械通气3d 机械通气5d 机械通气10d常规治疗组 32 17.23±1.30 15.99±1.50△ 13.88±1.61＃ 12.63±1.88＃乌司他丁组 36 16.51±1.48 16.45±1.45▽ 18.20±2.63＃▲ 18.74±2.61＃▲

表3 两组患者各时间点PRICR比较（%，±s）

表3 两组患者各时间点PRICR比较（%，±s）

△：P＜0.05，＃：P＜0.01，与机械通气前比较；▽：P＜0.05，▲：P＜0.01，与常规治疗组同时间点比较。

组别 n 机械通气前 机械通气3d 机械通气5d 机械通气10d常规治疗组 32 7.39±0.94 7.80±0.85 8.27±1.00△ 8.94±1.22＃乌司他丁组 36 7.88±1.22 7.85±0.86▽ 7.34±0.99△▲ 6.29±1.02＃▲

表4 两组患者各时间点CR1比较（±s）

表4 两组患者各时间点CR1比较（±s）

△：P＜0.05，＃：P＜0.01，与机械通气前比较；▽：P＜0.05，▲：P＜0.01，与常规治疗组同时间点比较。

组别 n 机械通气前 机械通气3d 机械通气5d 机械通气10d常规治疗组 32 0.76±0.23 0.71±0.18 0.65±0.06△ 0.62±0.11＃乌司他丁组 36 0.74±0.12 0.76±0.14▽ 0.88±0.20＃▲ 0.96±0.16＃▲

3 讨 论

红细胞不仅具有呼吸功能，同时也是一种天然的免疫功能细胞，具有增强防御吞噬作用、清除循环免疫复合物、免疫调节等作用，它和淋巴细胞构成机体2个防御系统的2个分子系统，两者彼此协调有利于清除异物、稳定内环境。红细胞通过其膜表面的C3b受体（C3bRR）与C3b相黏附实现其上述作用［5］，因此，C3bRR是评价红细胞免疫黏附功能的重要指标。研究表明红细胞表面受体介导的免疫黏附功能对评价机体特异性细胞或体液免疫可能都具有十分重要的意义［6］，在体外和非体外细菌性炎症的研究中发现补体依赖的革兰阴性菌与红细胞膜受体黏附降低了白细胞的吞噬和氧化应激［7］，有关呼吸系统的研究中认为红细胞免疫在支气管炎症及阻塞行睡眠呼吸暂停综合征疾病发生、发展过程扮演重要作用［8］。

本研究结果表明，机械通气3d后患者RC3bRR和CR1与机械通气前比较有不同程度下降，在机械通气5d变化较为显著（P＜0.01），而PRICR在机械通气3d无明显变化，但是机械通气5d开始有不同程升高，在机械通气10d升高极为明显（P＜0.01）；红细胞免疫功能分为天然免疫功能和继发性免疫功能，三者同时下降为天然免疫功能下降，若RC3bRR和CR1下降，而PRICR升高或正常为继发性免疫功能下降［9］。本研究结果提示机械通气诱发红细胞免疫功能下降为继发性免疫功能下降。本文观察到红细胞免疫功能正常患者VAP发生率相对较低，红细胞免疫下降严重者VAP发生较早，肺部感染相对严重，提示VAP与红细胞免疫功能的降低呈相关性。其原因可能与入住ICU患者本身病情重，体质较弱，机械通气前缺氧、高碳酸血症影响红细胞脂质膜的结构及流动性，与此同时，感染、机械通气后的缺氧后再灌注也可能诱发红细胞的聚集和红细胞流变学的变化［10］，进而影响红细胞膜C3b受体活性，导致红细胞免疫功能下降，清除循环免疫复合物的能力降低，循环免疫复合物在肺组织沉积，肺毛细血管壁受损，影响肺部通气和肺部分泌物的排出，导致VAP的发生，两者互为因果，形成恶性循环，最终加重红细胞免疫功能的下降和VAP的发生、发展。

乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，具有抑制炎症介质及氧自由基的产生［11］、调节细胞免疫［12］等作用，广泛应用于肺损伤的研究［13］。本研究结果表明，机械通气患者应用乌司他丁可以抑制机械通气患者红细胞免疫功能的降低，在机械通气第5天后现尤为显著，同时发现有效预防和治疗机械通气患者VAP的发生，与常规治疗比较，效果显著（P＜0.01），可能与乌司他丁有效抑制炎症介质的损伤、调节应激和白细胞免疫，调节红细胞免疫，进而防治了VAP的发生，但是其中间环节及具体机制有待于进一步的研究。

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