改良腰部斜切口在输尿管上段切开取石术中的应用

王宏权，刘 川，胡自力，姜 庆，于圣杰，张唯力，徐光勇，张荣贵，林艳君，胡海洋，谭晓军

（重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 400010）

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，其治疗方式也较多。目前，微创手术治疗输尿管结石逐渐普及和成熟，开放输尿管结石手术越来越少。但对于一些体积较大、质地硬、梗阻时间长、局部粘连、肉芽包裹的结石，微创手术治疗容易失败，往往改为开放手术［1］。在中国基层医院及偏远地方医院，由于缺乏微创手术的器械及技术，输尿管结石仍然多选择开放手术。因此，开放手术作为一项基础的传统治疗手段仍不能被取代，可以作为微创取石术的补充和保证［2］。其中，对于输尿管上段结石的手术切口有直切口及斜切口2种。现将本院采用改良的腰部斜切口治疗输尿管上段结石43例患者的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年10月本院输尿管上段结石患者101例，按照手术切口不同分为3组。采用传统腰部斜切口患者32例为传统组，其中，男20例，女12例。左侧18例，右侧14例。年龄17～72岁，平均（42.2±5.34）岁，结石大小7～19mm，平均（13.54±6.57）mm。采用腰部直切口手术患者26例为直切口组，其中，男17例，女9例。左侧8例，右侧18例。年龄20～72岁，平均（47.4±6.25）岁，结石大小7～20mm，平均（12.74±5.47）mm。采用改良腰部斜切口手术患者43例为改良组。其中，男17例，女26例。左侧24例，右侧19例。年龄18～74岁，平均（43.4±7.24）岁，结石大小7～20mm，平均（14.14±6.83）mm。入选标准：（1）结石位于第4腰椎横突水平以上，肾盂输尿管交界处水平以下；（2）多次体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜下碎石（URL）等微创手术治疗失败的输尿管上段结石；（3）直径大于1.5cm，需行多次ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计微创手术治疗较困难。排除标准：（1）术中发现合并其他疾病，同时进行了其他手术治疗，如肾盂成形术，输尿管吻合术；（2）术后使用镇痛泵的患者；（3）双侧输尿管结石。术前通过超声、腹部平片（plain film of kidneys、ureter and bladder，KUB）加静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）或逆行尿路造影检查，全腹部CT（whole abdominal computed tomography CT）平扫确诊为输尿管上段结石。3组患者的性别构成、年龄、身高、体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 传统组：取第12肋骨下（腰切口）或第11肋间切口斜向前下方，达髂嵴上3cm，依次切开皮肤、浅筋膜、切开各层肌肉（背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横筋膜），暴露输尿管取石［3］；直切口组：在脊柱棘突外约四横指处作垂直切口，上端达第12肋，下端至髂骨上缘，切开皮肤、皮下组织，即可见腰骶肌后筋膜（腰背筋膜后层），切开后并向脊柱方向拉开腰骶肌，再切开腰背筋膜中层，暴露腰方肌，向内拉开后，打开腰背筋膜内层，切开gerota筋膜，触摸到结石后于结石上用细尿管或输尿管钳提起，以防止结石移动，常规行输尿管切开取石［4］；改良组：起点自第12肋下（腰切口）或第11肋间，斜向前下方朝髂前上棘方向，长约8～10cm，切开皮肤、浅筋膜，顺腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌纤维方向钝性分开肌肉，进入腹膜后间隙，触摸到结石后于结石上用细尿管或输尿管钳提起，以防结石移动，常规行输尿管切开取石。见图1。

表1 3组患者手术时间、手术切口大小、失血量、下床活动时间、术后疼痛指数和结石移位比较

图1 改良腰部斜切口手术步骤图

1.3 疗效评价 采用文献［5］视觉模拟评分法（visual analogue scale／score，VAS），轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～7分，重度疼痛为8～10分。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行统计学数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析、Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者手术时间、手术切口大小、失血量、术后下床活动时间、术后疼痛指数和结石移位比较见表1。

3 讨 论

输尿管结石发生率较高，占尿路结石的33%～54%［6］。随着腔道泌尿外科技术的快速发展，许多输尿管结石可以采用微创技术完成，如输尿管镜下碎石、经皮肾碎石等，碎石成功率已从50%上升至97%［7-9］，开放手术比例明显下降。国外文献报道开放手术的比例从26%（1987～1995年）下降到8%（1996～1998年）［10］。即使部分开放手术，也考虑腹腔镜代替开放手术。常宝元等［11］研究认为，腹腔镜手术以腹壁为支点，需要反方向操作才能达到目标，加上摄像系统为二维图像，初学者不易定位，腹腔镜的缝合、置双J管等操作较困难，需较长的学习过程。钬激光碎石、超声气压弹道碎石等疗效满意，但设备昂贵，治疗费用较高，相关技术在基层医院尚不能普及，也不能完全替代开放手术。虽然现在泌尿外科技术总体趋势强调无创或微创，但开放手术作为其他手术的补充和保证仍不可忽视。尤其是一些合并泌尿系统解剖畸形的复杂结石，开放手术仍是主要的治疗方式［12］。

目前，输尿管上段结石开放手术中切口选择主要有传统腰部斜切口、腰部直切口。本研究显示，传统腰部斜切口手术切口大，需切断肌肉和损伤部分神经，导致患者术后伤口疼痛明显、恢复时间长等问题［13］。腰部直切口由于切口小，不切断肌肉、少有损伤神经等优点；但术中切口小、输尿管位置深，视野暴露不充分，特别是肥胖患者，可能术中不能发现结石甚至结石移位［14］，而一旦发生结石移位，很难延长手术切口寻找结石。本研究直切口组26例患者中，2例由于结石移位而改为传统腰部斜切口行肾盂切开取石术，从而导致两种手术切口在腰部交叉成角，影响美观，且延长手术时间。针对上述两种手术的不足，结合二者优势，采用改良腰部斜切口，但不切断肌肉，而是顺肌肉纤维方向钝性分开肌肉，并能保护腰部主要血管、神经，因此，患者术后伤口疼痛较轻，恢复较快。如果术中结石移位，可以很方便延长切口或切断腰部肌肉，改善切口暴露，尽快找到结石，克服了腰部直切口的缺点。因此，改良腰部斜切口不失为一种安全可靠的手术方式。

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