甲胎蛋白、异常凝血酶原联合检测在肝细胞肝癌诊断中的临床意义

黄 娅，张凤美，范志娟，刘树业＊

（1.天津医科大学，天津 300070；2.天津市第三中心医院，天津 300170）

肝细胞肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是全球第六大最常见的危害人体健康的消化道恶性肿瘤［1］。据世界卫生组织报道［2］，HCC的发病率将持续升高到2030年。临床上约有2／3的肝癌患者初诊时已属中晚期，失去了手术治疗机会［3］。因此，寻求一种有效的肝癌早期诊断标志物是很有价值的。目前，临床最常用的筛查HCC的血清标志物为甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP），然而，它的诊断价值尤其是对于小肝癌的筛选并不理想。异常凝血酶原（abnormal prothrombin，APT）作为 HCC高特异性的血清标志物，至1984年Liebma报道［4］以来引起了临床广泛关注，但目前关于APT的应用仍较少。本文将探讨其联合AFP检测在HCC诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 资料

选择本院2011年3月－2012年3月就诊的部分肝病患者共82例，其中HCC48例，肝硬化34例，随机选择同期体检健康者30例。HCC经病理组织学或CT／MRI确诊，肝硬化患者需通过临床特征、超声、CT等手段以排除HCC。HCC患者均未接受肝癌相关治疗如肝动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融（RFA）、肝脏外科切除等。所有研究对象近三个月均未服用华法林抗凝剂、维生素K等药物。采集清晨空腹血，分离血清，－80℃保存。

1.2 血清AFP和APT的测定

AFP的测定采用电化学发光法，检测仪器、试剂为罗氏Cobas e601及配套试剂盒，临界值为15 ng／ml。APT的测定用ELISA法，按照试剂盒（Ei－sai Co.，Tokyo，Japan）说明书进行操作，临界值为40 m AU／m L。

1.3 统计学方法

用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料以±s表示，均数的比较用t检验，灵敏度、特异度的比较用χ2检验，AFP与APT之间的关系用Spearman相关分析，用ROC曲线评价AFP、APT诊断HCC的准确度。所有统计分析均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

各组基本临床资料见表1，HCC组和肝硬化组的年龄分布无差异（P＞0.05）。

表1 各组临床资料分布表

2.2 AFP和APT的测定结果

HCC患者中，AFP、APT的值分别为（563.1±466.0）ng／m L、（707.2±415.4）m AU／m L，肝硬化组AFP、APT 的值分别为（18.7±10.4）ng／m L、（25.4±8.7）m AU／m L，正常组 AFP、APT的值分别为（4.4±1.8）ng／m L 、（11.8±2.6）m AU／m L ，HCC患者AFP、APT的值均高于肝硬化患者和正常人，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。AFP、APT单独检测HCC的灵敏度分别为72.9%、68.8%，差异无统计学意义（P＞0.05），而 APT单独检测的特异度（91.1%）高于 AFP（76.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。二者联合检测 HCC的灵敏度（89.6%）高于单独检测（P＜0.05）。各指标检测的灵敏度和特异度，见表2。

表2 各指标单独及联合检测HCC的灵敏度和特异度

ROC曲线显示，单独检测诊断HCC时，APT的曲线下面积大于 AFP（P＜0.01），分别为0.908（95%CI，0.845－0.971）、0.838（95%CI，0.751－0.925）。见图1.

图1 AFP、APT诊断HCC和肝硬化的ROC曲线

2.3 HCC中血清AFP、APT水平的关系

48例HCC中，AFP、APT同时升高的有25例（52.1%）；8例（16.7%）APT 升高，但 AFP 水平低于临界值；10例（20.8%）AFP升高，但APT水平低于临界值。综合散点图和Spearman相关分析，AFP、APT分别独立升高，二者无相关性（rs＝0.045，P＞0.05）。见图2。

图2 AFP、APT之间的关系散点图

3 讨论

HCC是一种病死率较高的恶性肿瘤，起病隐匿，早期缺乏典型症状，自行就诊者多属中晚期。近年来肝癌的生存率虽有所提高，但5年生存率仍不到10%［5］。因此，早期诊断是提高 HCC生存率的最重要的手段之一。AFP是一种胚胎性相关蛋白，是迄今为止发现最早、应用最广的肿瘤标志物，但作为诊断HCC的首选指标，仍有35－45%的HCC患者AFP水平处于正常状态［6］，而且，生殖系统、胃肠道等的一些恶性肿瘤中AFP也会有所升高。这就限制了AFP单独检测在HCC早期诊断中的价值。为进一步提高对HCC诊断的准确度，本文探讨了AFP与APT联合检测的临床意义。

APT是肝脏合成的无凝血活性的异常凝血酶原，它的产生与肝细胞病变密切相关。然而，关于产生的机制仍不完全清楚，有待进一步研究。目前认为，APT的产生与肝癌细胞内的凝血酶原前体的羧基化异常和维生素K缺乏有关。正常情况下，凝血酶原前体的谷氨酸氨基端在维生素K的参与下经羧化，产生包含10个γ－羧基谷氨酸端的正常凝血素，当肝细胞病变时，不成熟的缺乏羧基谷氨酸端的凝血素分泌入血从而被检测。因此，APT又被称为右旋－γ－羧 基 凝 血 酶 原 （des－γ－carboxy prothrombin，DCP）或维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白质（protein induced by vitamine K absence or antagonist－Ⅱ，PIVKA－Ⅱ）［7］。

很多国外研究表明，APT诊断HCC有很高的特异性。Balkrishan S［8］等报道，APT单独和联合AFP检测诊断HCC的特异度分别为93%和94.7%，与本文研究结果相近。本研究中，APT单独检测HCC的灵敏度为68.8%，稍低于Anna S.Lok［7］的报道（74%），这可能与本文研究例数相对较少有关。当AFP与APT联合检测时，灵敏度为89.6%，比AFP、APT单独检测时分别提高16.7%、20.8%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此说明，AFP与APT联合检测诊断HCC既弥补了AFP、APT单独检测时低灵敏度的缺陷，又保留了APT高特异性的优势。ROC曲线显示，AFP、APT诊断HCC的曲线下面积（AUC）分别为0.838、0.908（P＜0.05）。由此可知，APT诊断HCC有较高的准确度。另外，从本文的散点图和相关分析可以看出，在HCC中，AFP和APT并无相关性，分别独立升高，这可能与这两种标记物在细胞中不同的合成途径有关。由此可见，AFP和APT在HCC的诊断上具有互补性，即为评价二者联合检测在HCC诊断中的临床价值提供了理论依据。另外，有报道［8，9］称，通过监测血清APT水平的变化可以发现癌细胞是否有转移或治疗后是否有复发，而且发现治疗前血清APT水平升高的患者预后通常比治疗前血清APT低的患者差。所以，APT不仅可以作为一种区分良恶性肝脏肿瘤的血清标志物，还可以作为临床评估HCC预后的有价值的预测因子。

因此本研究认为，AFP与APT联合检测提高了HCC诊断的灵敏度和特异度，是区分HCC和肝硬化良好的血清学指标，可以为临床提供有价值的参考，以更好地指导临床工作。

［1］Kamangar F，Dores GM，Anderson WF.Patterns of cancer incidence，mortality，and prevalence across five continents：defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world［J］.J Clin Oncol，2006，24：2137.

［2］Parkin DM.The global health burden of infection－associated cancers in the year 2002 ［J］.Int J Cancer，2006，118：3030.

［3］张春燕.差异蛋白质组学及其在筛选肝癌血清标志物的研究进展［J］.中国癌症防治杂志，2009，1（1）：72.

［4］Tatsuya F，Hidenori S，Kazuhide Y.Significance of Des－gammacarboxy Prothrombin Production in Hepatocellular Carcinoma［J］.Acta Med Okayama，2009，63（6）：299.

［5］Anna S.Lok，Richard K.Sterling，James E.Everhart，et al.Desgamma－carboxy Prothrombin and Alpha fetoprotein as Biomarkers for the Early Detection of Hepatocellular Carcinoma［J］.Gastroenterology，2010，138（2）：493.

［6］Wang CS，Chih LL，Lee HC，et al.Usefulness of serum des－γcarboxy prothrombin in detection of hepatocellular carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2005，11（39）：6115.

［7］崔儒涛，王宝恩，丁惠国，等.异常凝血酶Ⅱ在肝细胞癌诊断价值的评价［J］.中华消化杂志，2001，21（11）：701.

［8］Balkrishan S，Radhika S，Yogesh KC，et al.Clinical utility of prothrombin induced by vitamin K absence in the detection of hepatocellular carcinoma in Indian population［J］.Hepatol Int，2010，4：569.

［9］Tatsuya F，Hidenori S，Kazuhide Y.Significance of Des－gamma－carboxy Prothrombin Production in Hepatocellular Carcinoma［J］.Acta Med Okayama，2009，63（6）：299.