医院内感染多重耐药铜绿假单胞菌耐药性分析及预防对策

孙建芝，封建凯，李 杰，苏维奇

（1.滨州医学院烟台附属医院 检验科，山东烟台 265000；2.烟台毓璜顶医院检验中心，山东烟台 264000；3.青岛市市立医院检验科，山东 青岛 266011）

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是医院内感染的重要条件致病菌，可引起包括肺炎、皮肤组织感染、败血症等在内的多种感染［1］，该菌除了对部分抗菌药物天然耐药外，还可通过诱导产生β－内酰胺酶、外排泵、外膜蛋白缺失、靶向突变等机制对多种抗菌药物继发耐药［2，3］。近年来，随着广谱抗菌药物的过度使用，多重耐药铜绿假单胞菌（Multi－drug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR－PA）不断出现，耐药性不断加强，且医院感染率也在逐年增高，给临床抗感染治疗带来极大的挑战，因此，了解MDR－PA的耐药现状及其预防对策，对提高临床抗感染治疗效果，控制或减少医院感染的发生至关重要，为此，我们对临床分离的239株MDR－PA的相关资料进行了总结分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集临床标本中分离的PA 762株，经过药敏试验筛选对3类或3类以上抗菌药物耐药的PA 239株（滨州医学院烟台附属医院25株、烟台龙矿中心医院13株、烟台毓璜顶医院87株、青岛市市立医院114株）。

1.2 细菌鉴定和药敏试验 临床分离菌株均由美国DADE公司生产的MicroScan Walk Away－96全自动细菌分析系统进行菌种鉴定，同时测定抗菌药物的MIC，反应板型为NC31，抗菌药物包括：阿米卡星（AMK）、氨曲南（ATM）、头孢曲松（CRO）、头孢他啶（CAZ）、头孢噻肟（CTX）、环丙沙星（CIP）、头孢吡肟（CPE）、庆大霉素（GEN）、左氧氟沙星（LVX）；头孢哌酮／舒巴坦（SCF）、美洛培南（MEM）和亚胺培南（IPM）为纸片扩散法。质控菌株为P.aeruginosa ATCC 27853，由卫生部临检中心提供。

2 结果

2.1 MRD－PA的检出情况 从临床标本中共分离PA 762株，其中 MDR－PA 239株，分离率为31.4%，239株MRD－PA的临床分布和标本来源分别见表1和表2。

表1 239株MDR－PA的临床分布

表2 239株MDR－PA的标本来源

2.2 药敏试验 239株MDR－PA的药敏结果见表3。

表3 239株MDR－PA的药敏结果

3 讨论

MDR－PA 的 检 出 率 逐 年 增 高［4］，可 高 达76.4%［5］，本组资料从762株PA中分离出 MDRPA 239株，分离率为31.4%，高于北京王辉报道的17.1%［4］、丁艳苓报道的23.7%［8］，低于黑龙江王晓红报道的76.4%［5］，由此可见，MDR－PA的分离率存在着明显的区域性差异。造成MDR－PA检出率增高的原因很多，包括病人的基础疾病情况、诊疗过程中的有创操作以及抗菌药物的使用情况等，过度使用碳靑霉烯类药物、氟喹诺酮类或三代头孢等具有抗假单胞菌活性的广谱抗菌药物是导致MDRPA产生的高危因素［6］，研究表明，医院内分离的PA对碳靑霉烯类耐药率与此类药物的用量呈显著的线性关系，并且限制使用碳靑霉烯类抗菌药物其耐药率显著下降［6］。因此，建议临床医生在治疗由MDR－PA引起的感染时，在抗菌药物的选择上应慎重。

MDR－PA引起的医院内感染好发于ICU、呼吸科、烧伤科以及神经科病房，占总检出构成比的80%以上，这些病区的患者大多为慢性呼吸道系统疾病的老年人、严重颅脑损伤、脑卒中、外伤和烧伤等患者，其免疫力低下、病程较长、伤口面积大，有的患者进行气管切开或插管等侵入性治疗，加之长时间大量使用广谱抗生素、激素等治疗，造成正常菌群失调，极易导致MDR－PA的产生。

药敏结果显示，239株MDR－PA除了对头孢哌酮／舒巴坦的耐药率相对较低外，对其他常用抗菌药物的耐药率大多在60%以上，与文献报道较一致［8］，头孢哌酮／舒巴坦是目前具有抗假单胞菌活性的重要抗菌药物，据文献报道，舒巴坦对产生β－内酰胺酶的革兰阴性杆菌具有较好的抗菌活性，头孢哌酮／舒巴坦对部分耐碳靑霉烯类抗菌药物的PA、鲍曼不动杆菌等仍然有效［9］。MDR－PA对抗菌药物的耐药性在不同时期、不同地区、不同医院、甚至不同病区之间存在较大差异［8］，因此，在治疗MDRPA引起的感染时，应根据药敏结果制定个体化治疗方案，以提高抗感染的治疗效果。

MDR－PA的预防治疗需要采取下列综合措施：①合理使用抗菌药物，合理使用抗菌药物是预防MDR－PA产生的重要手段，在取得药敏结果之前的经验用药治疗时，尽可能选用窄谱抗菌药物（严重感染则需用广谱抗菌药物）；②消除感染的高危因素，尽量减少侵入性操作，及时监测并隔离MDR－PA感染患者，加强环境卫生和手卫生，切断传播途径，有效控制菌株扩散；③抗菌药物联合应用，几种有效抗菌药物联合应用可提高MDR－PA对药物的敏感率，单药治疗往往效果不佳［7］；④综合治疗，MDR－PA感染患者，大部分年龄较大，并常常伴有其他基础疾病，因此，应重视基础疾病的治疗，这样才能使患者的基本情况得以改善，有助于提高抗感染的治疗效果。

［1］Walkty A，Decorby M，Nichol K，et al.Antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates obtained from patients in Canadian intensive care units as part of the Canadian National Intensive Care Unit study［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2008，61：217.

［2］李 杰，苏维奇.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药特征及其耐药机制研究［J］.中国实验诊断学，2011，15（3）：475.

［3］徐晓勇，施 毅.铜绿假单胞菌的常见耐药机制［J］.医学研究生学报，2009，22（11）：1220.

［4］Wang H，Chen M J，Ni Y X，et al.Antimicrobial resistance among clinical isolates from the Chinese Meropenem Surveillance Study（CMSS），2003－2008［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，35：227.

［5］王晓红，张晓丽，王 勇，等.多重耐药铜绿假单胞菌的临床感染分布及耐药性分析［J］.中国全科医学，2012，15（8）：2583.

［6］Pakyz A L，Oinonen M，Polk R E，et al.Relationship of carbapenem restriction in 22 university teaching hospital to carbapenem use and carbapenem－resistant Producers aeruginosa［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53（5）：1983.

［7］Drago L，Deveceni E，Nicola L，et al.In vitro selection of resistance in Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp by levofloxacin and ciprofloxacin alone and in combination withβ－lactams and amikacin［J］.J Antmicrob Chemother，2005，56（2）：353.

［8］丁艳苓，陈亚红，姚婉贞，等.多重耐药铜绿假单胞菌的耐药性分析［J］.中国抗生素，2012，37（1）：63.

［9］Kaleem F，Usman J，Hassan A，et al.Frequency and susceptibility pattern of metallo－beta－lactamase producers in a hospital in Pakistan［J］.J Infect Dev Ctries，2010，4（12）：810.