孟晓燕,侯 芳,李 洁
(苏州市吴中人民医院妇产科,江苏215007)
阴道松弛症是因分娩、外伤及衰老而造成的阴道球海绵体肌、肛门括约肌、肛提肌的损伤或张力下降所致。我院自2008年10月—2012年6月,对15例患者采用缝合法加球海绵体肌修补,特别是下1/3段黏膜修整行阴道紧缩术,效果较满意现,报告如下。
1.1 一般资料 阴道松弛症15例,年龄36~55岁,平均39岁。术前均有生育史,均为平产后阴道松弛,平产次数2~4次,胎儿体重超过4kg者10例,平均4.2kg,最大者为 4.6kg。术前患者阴道口均可容纳 3~4指,阴道肌肉收缩无力,无子宫脱垂及阴道膨出。
1.2 方法 (1)术前准备:本组患者均于月经干净后3~7d 手术,术前口服甲硝唑 0.2g,qd ×3d,术前 1d 用0.1%洗必泰液清洗外阴及阴道,术晨进行阴道冲洗,手术前晚行温肥皂水灌肠,术晨行温生理盐水清洁灌肠,用1%碘伏液冲洗外阴。(2)麻醉:采用0.9%氯化钠注射液80~100 mL+2%盐酸利多卡因10 mL+1:100 000肾上腺素0.5 mL局部麻醉,药液注入阴道后壁,使后壁充分肿胀利于剥离黏膜。(3)手术步骤:患者取膀胱截石位,在阴道口6点处沿皮肤与黏膜交界处设计一长4~5 cm的弧形切口。按设计线切开皮肤与黏膜交界处后,钝性加锐性分离至黏膜层下约4 cm至阴道中上1/3交界处时,可见阴道两侧壁因撕裂而断开的球海绵体肌。仔细剥离两侧断裂的球海绵体肌,彻底止血后将修整的球海绵体肌肌瓣向中间拉紧。并用4-0丝线间断褥式缝合4针[1],再用4-0羊肠线连续缝合黏膜,在阴道下1/3段逐步加大缝合宽度,特别靠近阴道口处加强缩紧[2],视张力情况适当加强缝合1~2针。多余的阴道黏膜留置阴道内成嵴不予处理。最后用5-0吸收线连续缝合皮肤与黏膜交界处,形成新的阴道口,修复后以阴道顺利通过术者两指为宜[3]。术毕阴道口内填塞碘伏纱布,于48 h后换药取出。高锰酸钾坐浴每日2次,口服甲硝唑片0.4g每日3次,连续1周,不拆线,禁性生活2个月。
1.3 结果 本组病例伤口均I期愈合,未出现阴道直肠瘘、感染等并发症。所有患者通过3个月至3年的随访,性生活质量较术前明显提高。行妇科检查时均见阴道黏膜柔软红润,阴道黏膜皱襞隆起自然,瘢痕不明显,两指进入微紧患者无不适感。
2.1 阴道松弛症的病因及手术方式选择 阴道壁由黏膜、肌层及弹力纤维构成。前壁与膀胱和尿道邻接,后壁与直肠贴近[4]。阴道壁有许多横纹皱襞及弹力纤维,伸展性大。产伤和年龄增长是导致阴道松弛的主要原因[5]。妇女分娩后,阴道支持结构的肌肉易发生损伤,张力下降弹力变差,会造成阴道松弛,影响夫妻性生活的质量。目前阴道缩窄手术的方法有多种,有通过去除阴道黏膜而达到缩紧阴道的目的[6];有改良阴道黏膜使之成为黏膜瓣的方法[7];有阴道内埋线行阴道缩紧术[8]。我们认为球海绵体肌(也称为阴道括约肌)的撕裂是阴道松弛的主要因素。该肌收缩时可缩小阴道口,撕裂后肌肉断端为瘢痕组织,降低了肌组织的收缩力,因此手术时着重修补撕裂的球海绵体。此外,阴茎围裹的感觉主要来自阴道外1/3段及阴道口处[6],所以阴道紧缩术应侧重阴道外1/3段周围肌肉的修复。缝合时加强此部位的黏膜缩紧,既能使阴道松弛得到良好矫正,又能提高夫妻间性生活质量。
2.2 球海绵体肌缝合联合阴道紧缩术优点 传统的阴道紧缩术是分离切除阴道后壁黏膜组织,虽手术效果确切,但缩小阴道内径有限。因切除黏膜,有增加切口瘢痕及术后切口感染并发症,也有可能导致黏膜肌肉撕裂的不良后果。而我们通过缝合球海绵体的方法增加肌肉对阴道口的括约能力,从而达到缩窄阴道的目的。另外因球海绵体附着于阴蒂海绵体,该肌收缩时可以刺激阴蒂,增加女性性快感。同时本术式不切除阴道黏膜,让其自然翻入阴道内形成黏膜嵴,使阴道内皱褶增多,缩小阴道内空间,性生活时能增加阴茎的压力,同时又加强阴道外1/3段及阴道口的紧缩缝合。本术式符合生理解剖,减少了传统阴道紧缩术可能出现的并发症,又避免了传统手术切除黏膜组织后剩余黏膜皱褶相对伸展,缩小阴道有限空间的缺点,效果良好。
2.3 手术关键步骤及注意事项 (1)选择局部肿胀处黏膜剥离较容易,且术中出血少,缩短手术时间,术后反应轻[9];(2)剥离阴道后壁黏膜时要非常仔细,防止过深误入直肠,可在阴道黏膜下注入多量局麻药并紧贴阴道黏膜进行分离;(3)术中细致修理、缝合球海绵体肌,使肌肉收缩时阴道的束缚力增强;缝合阴道外1/3段时若张力偏高需加强缝合;(4)会阴区组织疏松血运丰富易发生血肿,术时小心操作并及时止血,术后阴道内填塞碘伏纱布具有压迫及杀菌双重作用;(5)术后2~3 h提倡站立或俯卧位,以防阴道内分泌物的潴留,术后口服抗生素1周并局部药液坐浴,2个月内禁止性生活及剧烈运动。
[1]黄威,刘晓燕,于海英,等.海绵体肌瓣重叠法阴道缩窄术治疗产后阴道松弛 [J].中国实用美容整形外科杂志,2004,14(4):177-178.
[2]段波.梯形缝合法阴道紧缩术应用探讨[J].中国美容医学,2006,15(8):920-921.
[3]钱定国,黄文义.阴道松弛症的整形外科治疗[J].中华整形外科杂志,2004,20(1):15-17.
[4]安可恩,庞建华,李凤浩,等.保留阴道黏膜阴道紧缩术97例报告[J].中国美容整形外科杂志,2009,20(9):517-519.
[5]姚建民,丁展,马亮,等.V-Y切口阴道紧缩成形术[J].中国美容整形外科杂志,2009,20(6):339-341.
[6]杨恰佳,陈剑铭,姜海洋,等.保全阴道黏膜的阴道紧缩术[J].中国美容医学,2005,14(3):303-304.
[7]陆新,赵启明.阴道内埋线行阴道紧缩术[J].中国美容医学,2009,9(1):38-39.
[8]柏树令,应大君.系统解剖学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:192.
[9]胡亚兰,寻丽彬,胡亚欣,等.不同麻醉方法下行阴道紧缩术的疗效比较[J].白求恩军医学院学报,2006,4(4):210-211.