腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术2 340例分析

赵宇斌 (陕西省凤翔县中医医院外科，陕西 凤翔 721400)

我院自2003年始行微创胆囊切除术，开始在硬膜外麻醉、光源拉钩显露下行小切口(直视微创)胆囊切除术(DMC) 932例。自2009年始选择LC或DMC微创胆囊切除术，其中全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC)587例、在硬膜外麻醉下行小切口胆囊切除术(DMC)821例。术前根据患者胆囊炎病史、B超、CT检查、年龄、是否有呼吸系统及心血管系统疾病进行筛选，选择不同术式(LC或DMC)，提高手术安全性、降低LC中转开腹率、减少术后并发症，取得良好临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:LC/DMC两术式行胆囊切除术共计2 340例，其中DMC 1 753例(2003年～2012年)、LC587例(2009年～2012年)。

1.2 术式选择:手术方式为全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术(LC)、硬膜外麻醉光源拉钩显露下小切口胆囊切除术(DMC)。两术式均包含以下病例:急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉。

急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作在36 h以内，慢性结石性胆囊炎、胆囊结石(除充满型)、胆囊息肉伴急性胆囊炎发作两次以内，无慢性呼吸道疾病、心脑血管疾病及上腹部手术史者选择全身麻醉下LC术;急性胆囊炎，慢性胆囊炎急性发作发病超过36 h，慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉伴急性胆囊炎发作两次以上，有慢性呼吸道疾病、心脑血管疾病及上腹部手术史者，除手术禁忌证外均选择硬外麻醉下DMC术。

2 结果

经过筛选后的1 408例胆囊切除手术，其中全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC)587例、在硬膜外麻醉行小切口胆囊切除术(DMC)821例。两术式均顺利完成手术。LC术式587例，术中见27例胆囊周围仅有少许粘连，无1例中转开腹，术中生命体征基本平稳，术后患者恢复期呼吸道症状轻微;在硬膜外麻醉行小切口胆囊切除术(DMC)821例，术中发现胆囊周围广泛粘连76例，其中mirizzi综合征5例(术中延长切口2～3 cm，避免了LC术式时另行切口的损伤)，平均手术时间延长5～10 min。

3 讨论

近年来微创已明确成为外科手术的基本理念，也是患者的基本要求。微创以其创伤小，对机体干扰小，痛苦轻，术后恢复快，住院时间短为优势，已被广大患者普遍接受。现已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。LC作为胆囊切除术的首选术式［1］，但亦有禁忌证，或相对禁忌证。相比之下，小切口胆囊切除术的适应证相对较宽，因此小切口胆囊切除术应为微创胆囊切除术的一种重要手术术式。

胆囊炎性反应可致胆囊黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞的浸润，随着炎性反应反复发作，可使胆囊与周围组织粘连、囊壁囊壁增厚并逐渐瘢痕化，最终导致胆囊萎缩［1］。胆囊周围广泛组织粘连、萎缩性胆囊及mirizzi综合征目前被界定为LC禁忌证，术中探查到以上情况即另作切口行传统术式。而小切口胆囊切除术不将以上情况视为禁忌证，或将原切口稍作延长(2～3 cm)可顺利完成手术。

合理选择LC或DMC两种术式，可明确提高胆囊切除术的安全性、降低LC术式开腹率，可减少术后呼吸道症状及并发症。①术前详细询问病史，严格查体，认真阅读BUS报告或CT片及术前各项检查单。主要是急性胆囊炎发作次数、每次发作时持续时间，区别疼痛为结石刺激的痉挛性胆绞痛还是急性胆囊炎所致疼痛［1］，判断是否有胆囊周围广泛组织粘连、胆囊萎缩及mirizzi综合征，合理选择LC或DMC术式，避免误选LC而另行切口增加损伤。②LC手术时CO2气腹对人的正常生理功能会产生一定的影响，持续气腹对患者呼吸、循环系统的影响最为显著，这给患者术前麻醉和手术带来一定的风险［2］。大量CO2在腹腔被吸收会产生高碳酸血症，引起机体而茶酚胺和血管紧张素水平上调，从而导致舒张压和收缩压的升高。腹压增高，上下腔静脉受压，回心血量减少，心室舒张末期容积减少，继而导致心脏排血量减少，最终引起心律减慢和SpO2下降［3－4］，膈肌抬高同时会导致一系列呼吸系统的病理生理改变，如肺顺应性下降，呼吸死腔量增大、潮气量下降、Pa CO2升高等［5］。尤其对有慢性呼吸系统和心血管系统疾病患者的风险更高，故因避免选择LC术式，选择DMC术式。全身麻醉气管插管对呼吸道的刺激可引起喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛，且常见于口咽腔炎、哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎等患者。因此类患者气道的自主神经调节失常及某些生物化学介质释放，对外来异物刺激呈高敏感反应。故有慢性统呼吸系统疾病的患者因避免选择LC术式，选择硬膜外麻醉下DMC术式。

DMC术式需传统手术的基本功和腹腔镜手术技巧。因LC术式覆盖率较高，故应不失时机的培训手术医师的传统胆囊切除术手术基本功，尤其是年青肝胆外科医师的培训。

［1］ 吴在德，吴肇汉，郑 树，等.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:545－550.

［2］ 林娟，王艳艳，何玉敏，等.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术患者生命体征的影响［J］.重庆医学，2012，41(9):914.

［3］ 陈佩莲，罗小平，李桂珍，等.腹腔镜胆囊切除术的护理［J］.全科护理，2010，8(23):2113.

［4］ 严美娟，葛云芬，楼小侃，等.不同气腹压力对全麻下腹腔镜胆囊切除术呼吸循环功能的影响［J］.中国内镜杂志，2006，12(4):370.

［5］ 李 悦，张国庆，张嚣华，等.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对心脏自主神经活动的影响［J］.中华麻醉学杂志，2003，23(1):66.