子宫纵向压迫缝合术在剖宫产术中宫缩乏力性产后出血的运用

史碧云，徐亚娟，上官亚娟，张 帆 (陕西省岐山县医院妇产科，陕西 岐山 722400)

剖宫产是产科解决难产与产科并发症最常见的手术，剖宫产术中大出血占剖宫产术中并发症的首位。其中剖宫产术中宫缩乏力性大出血占剖宫产术中大出血的70%～90%。我科对剖宫产术中宫缩乏力性出血产妇采用子宫纵向压迫缝合术取得显著疗效，且并发症小。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我科2008年10月～2010年10月共分娩1 731例，剖宫产675例，剖宫产术中发生产后出血46例，其中宫缩乏力性产后出血32例，宫缩乏力性产后出血原因为产程延长或停滞者13例，双胎5例，巨大儿4例，羊水过多3例，部分和中央性前置胎盘2例，重度子痫前期伴胎盘早剥2例，不明原因3例。宫缩乏力性产后出血所有病例均无血液系统疾病。均采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产。这32例在胎儿胎盘娩出后均出现子宫体或子宫下段广泛性或局限性肌壁瘫软，同时出现宫腔大量出血，立即按摩子宫、宫腔填塞腹纱、子宫肌壁、静脉滴注催产素、热盐水纱布覆子宫，同时立即快速缝合子宫切口恢复子宫的对称性以利子宫收缩，缝合过程中逐步取除宫腔填塞腹纱，观察2～3 min后9例子宫收缩好，宫腔出血减少;其余23例因子宫仍不收缩，宫腔出血不减少立即结扎双侧子宫动脉上行支、卵巢动脉子宫支，观察2～3 min后4例子宫收缩好，宫腔出血减少;余19例子宫仍不收缩、宫腔仍出血多，立即实施子宫纵向压迫缝合术止血。纳入病例孕妇年龄23～38岁，孕周35～41周。

1.2 子宫纵向压迫缝合术的方法:子宫纵向压迫缝合术是我院用于剖宫产术中发生宫缩乏力性产后出血后的止血缝合法，他其实是改良的B－Lynch缝合术。子宫纵向压迫缝合术方法如下:将子宫托出腹腔，检查子宫是何处发生宫缩乏力。若是子宫体广泛性宫缩乏力即瘫软如布袋状，2号羊肠线从子宫下段横切口上缘2～3 cm或下缘2～3 cm处距离子宫右侧3～4 cm处进针，穿透子宫前壁经宫腔对应部位穿透子宫后壁出针，出针后在后壁子宫体部向上将肌层垂直褥式缝合2～3针，将缝线绕过宫底距右侧宫角约3～4 cm处，并绕向前壁子宫体部向下将肌层垂直褥式缝合2～3针，最后在子宫下段横切口上缘4～5 cm处或2～3 cm处出针(依据第一针在子宫下段横切口上缘或下缘而定);再用另两根2号羊肠线照上述方法分别缝合左半部及中线部，;最后助手于宫体加压，小心、缓慢、渐进、对称地拉紧3根缝线，使子宫呈一纵向压缩状后将3根缝线首尾分别打结。若是子宫体或子宫下段局部性宫缩乏力瘫软如布袋状，则用羊肠线同前法在子宫体或子宫下段瘫软处纵向压迫缝合2～3道，此时无须一直缝合至宫底部，当然瘫软最上缘处就须缝线一次性穿过子宫前后壁缝合。在缝合过程中双手在子宫前后将子宫从宫体向宫颈方向挤压，挤压出宫腔积血。将子宫放回腹腔，观察子宫色泽、子宫是否逐渐膨大、阴道流血量等，以确定出血是否被控制，一般需观察10～15 min。若确定子宫出血明显减少或渐止，方可关腹。术后24 h内密切观察子宫硬度、阴道流血情况和生命体征。

2 结果

2.1 临床疗效:19例产妇术中出血量500～2 000 ml，其中500～800 m l13例，800～1 000 ml4例，1 001～2 000 ml2例。19例产妇行子宫纵向压迫缝合术后观察10～15 min均见子宫色泽转为红润，阴道流血明显减少，关腹。术中、术后输血6例，输红细胞悬液2～4 U。19例产妇术后回病区后均阴道流血少，配合肌内注射缩宫素5 d，住院期间一直阴道流血少，没有病例子宫切除。

2.2 术后恢复和随访:19例产妇均于术后4 d、7 d复查血常规。19例中，14例术后4 d血白细胞在(12.0～18.0)× 109/L，3例术后4 d血白细胞在(18.0～23.0)×109/L，2例术后4 d血白细胞在(23.0～28.0)×109/L。19例中，12例术后7 d血白细胞在(4.0～10.0)×109/L，9例术后7 d血白细胞在(10.0～15.0)×109/L。19例中运用抗生素3 d者14例，运用抗生素5 d者5例。19例产妇中，术后血性恶露持续至术后4～7 d 15例，持续至术后8～14 d者2例，2例术后血性恶露一直持续至术后15～20 d方转为浆液性恶露。所有病例均于术后30 d恶露停止。19例中，有14例均于术后42 d门诊复查，行妇科双合诊及B超探查子宫、附件，除2例提示子宫如孕40～45 d大外，其余均未见异常。这2例于术后3个月再次B超探查，有1例子宫仍如孕40天大，余1例子宫正常大小。19例中，有12例于术后半年内月经复潮，余7例于术后1年内月经复潮，均无明显痛经，月经量与产前比较无明显改变。19例中，已有1例再次妊娠并再次剖宫产，术中未见子宫有异常变化，再次剖宫产顺利，未再发生子宫收缩乏力，术时术后出血不多。

3 讨论

我院实施的子宫纵向压迫缝合术其实为B－Lynch缝合术及Cho缝合术的衍生。关于B－Lynch缝合术及Cho缝合术，临床应用效果良好［1］。但我科曾于2007年7月～2008年9月在剖宫产术中发生宫缩乏力性产后出血的7例患者实施了B－Lynch缝合术或Cho缝合术，感觉B－Lynch缝合术对于子宫中央仍压迫小，往往子宫周边挤压在一块，子宫中央仍如布袋状，且一根肠线承受的力量过大，容易拉断，子宫周边缝合一道，为求起效，打结时势必要过于拉紧，有可能出现子宫坏死。Cho缝合术对于前置胎盘剥离面止血好，但增加了宫腔粘连几率，且可能影响恶露排出。子宫纵向压迫缝合术依据子宫瘫软的面积大小决定缝合2～3道及缝合距离的长短，且若是前置胎盘，可以将缝合位置下移，2～3道肠线同时拉紧，用力均匀，且若子宫局部瘫软，缝合的面积小。但19例发生术后体温升高和血白细胞升高，比率明显高于未实施子宫压迫缝合术者，且术后下腹部疼痛感明显。这可能与子宫相对缺血或子宫内有一定量积血有关。5 d后子宫缩复、肠线松动，故未做特殊处理，上述症状逐日消失。所有病例没有病例发生子宫坏死，且没有病例发生子宫或腹壁伤口感染。19例术后运用抗生素时间明显长于未实施子宫压迫缝合术者(我科剖宫产术后常规用抗生素3 d)。19例术后随访子宫恢复及月经未受到明显影响，且有1例再次妊娠，经再次剖宫产未发现明显后遗症。我科行子宫纵向压迫缝合术实施时机早，往往在术中发现子宫收缩差、宫腔出血多，立即经常规处理，经短暂观察(2～3 min)效果不佳，就立即实施子宫纵向压迫缝合术，明显较以往发生大量出血(＞1 000 ml)比率减小，因而也就减少了输血量及输血率。

子宫纵向压迫缝合术实施时一定要注意若靠近子宫口处(如前置胎盘剥离面出血)，因此处横径小，最多纵向缝合2道，以免缝合过密，影响宫腔血流出。

子宫纵向压迫缝合术其实就是将瘫软的子宫肌肉缝合拉紧使子宫前后壁互相压迫，使开放的血窦或出血点达到压迫止血目的。其有效地避免了子宫切除，保留了生育功能和子宫的内分泌功能。经我科临床运用、观察，疗效好、安全、简便易行，其近期并发症小，目前为止，尚未发现远期并发症，值得临床广泛推广应用。

［1］ 应 豪，段 涛.B－Lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，2(25):102.