1例PCI术后再血栓原因分析

吴红花，张新茹 (.吉林省龙井市人民医院药剂科，吉林 龙井 33400;.吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 3004)

1例PCI术后再血栓原因分析

吴红花1，张新茹2(1.吉林省龙井市人民医院药剂科，吉林 龙井 133400;2.吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 130041)

PCI术后;血栓

1 病历摘要

患者，女，46岁，因阵发性心前区疼痛、胸闷、气短3年，加重3天以“缺血性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能I级;慢性浅表性胃炎;乙型病毒性肝炎;胆囊炎”于2012年6月3日收入心内科。患者入院第2天于局部麻醉下行冠脉造影及支架植入术，前降支病变处安放1枚药物洗脱支架。术后给予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板并加用低分子肝素抗凝治疗，口服辛伐他汀稳定斑块。术后当天晚上和第2天早晨患者仍有心前区疼痛症状。心电图示:窦性心律、ST段弓背型抬高、前侧壁心肌损伤或急性心肌梗死改变。给予罂粟碱缓解症状，停用美托洛尔缓释片加用地尔硫卓，抗冠状动脉痉挛所致心绞痛。术后第3天患者仍有心前区疼痛，症状跟以前发病一样，口服硝酸甘油片也不缓解，考虑支架内形成急性血栓的可能性大，但仍不能完全除外血管痉挛导致变异型心绞痛的可能。患者于当日又行冠脉造影检查，术中见前降支近中段支架内血栓形成，支架近段无血流，对病变处给予球囊扩张，反复血栓抽吸及冠脉内应用替罗非班后，支架内血栓基本消失。术后静脉应用替罗非班1次，双联抗血小板加用西洛他唑口服、用依诺肝素抗凝。术后患者无心前区疼痛，直至出院。

2 讨论

2.1 PCI术后抗栓治疗的必要性:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指一组经皮介入技术，包括经皮球囊冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀技术。自1977年首例PTCA应用于临床以来，PCI术成为冠心病治疗的重要手段［1］。支架术后的血栓并发症是导致术后死亡的主要因素［2］。血小板的黏附和聚集以及所引发的纤维蛋白原的沉积是支架内血栓形成的主要病理生理基础。因此，在PCI术后一般需采用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，在血栓负荷较重时，甚至静脉滴注替罗非班或西洛他唑三联抗血小板，同时加用低分子肝素抗凝治疗 7 ～10 d［3－4］。

2.2 支架内再血栓原因

2.2.1 手术因素:支架手术时机选择、手术过程中支架与血管壁贴合不完全、支架植入过多、支架表面与涂层物质的特性、不稳定性斑块、病变过长、病变血管偏细等因素均可引起支架内急性、亚急性和晚期血栓的形成。也可能与术中血管内膜机械性损伤、粥样斑块破裂促进血小板黏附、聚集有关。此患者入院时心电图示心肌缺血，但心肌酶和心肌损伤标志物均正常。第2天行PCI术，因血管一支病变，植入1枚药物洗脱支架。由此可判断术后再血栓与手术因素无直接的关系，但也不能完全排除。

2.2.2 药物相互作用:氯吡格雷是噻氯吡啶类的抗血小板药物，是一种前体药物，需在肝脏经细胞色素P450酶系(主要是CYP3A4)氧化、水解反应为活性代谢产物后才能发挥抗血小板的作用。他汀类药物是选择性的HMG－COA还原酶抑制剂。他汀类(普伐他汀除外)是肝脏酶CYP酶系的底物，与其具有较强的亲和力，经CYP途径转化为亲水性的代谢产物，而经肾脏清除，特别是阿托伐他汀、辛伐他汀等主要通过CYP3A4 代谢［5］。

从理论上讲这些他汀和氯吡格雷在药代动力学方面存在的竞争关系(特别是经CYP3A4代谢的他汀)，可能会影响作为无活性前体药物氯吡格雷向抗血小板的活性成分的转化。使氯吡格雷的抗血小板作用减弱。目前发表的一些实验表明，脂溶性他汀(阿托伐他汀、辛伐他汀)均抑制氯吡格雷的抗血小板作用。但更多的报道未发现二者的相互作用［5］。抗血小板聚集药物抵抗:阿司匹林和氯吡格雷分别通过花生四烯酸途径和ADP途径抑制血小板聚集，是PCI术后常用的抗栓药物。但近年来，大量临床观察和临床研究表明部分患者在应用常规剂量的抗血小板药物后仍呈现较高的血小板聚集率。可导致冠状动脉再闭塞及心肌梗死。下面针对4个方面的因素来讨论药物抵抗。

2.2.2.1 服药因素:如果患者服用药物依从性不好，可导致药物治疗失败。或患者体重指数高，需更大剂量阿司匹林和氯吡格雷。但此患者是中年女性，体重指数为20.1，饮食起居正常，按医生医嘱按时吃药。因此可排除服药依从性问题。

2.2.2.2 疾病因素:患者有慢性浅表性胃炎病史5年 ，胆囊炎病史1年，还有缺铁性贫血(血红蛋白101 g/L↓)。这些慢性消化系统疾病，使肠道对阿司匹林及氯吡格雷的吸收率降低而引起药物抵抗。这些患者往往也需要术前更高负荷量或维持量，降低药物抵抗。

2.2.2.3 肝酶因素:患者有乙型病毒性肝炎史3年。由于慢性肝脏疾病，机体对CYP3A基础活性较低，使肝脏对氯吡格雷的代谢减慢。同时服用影响CYP3A功能的药物，更加使氯吡格雷转化为有活性的代谢产物的速率减慢，使氯吡格雷的抗血小板作用减弱而引起药物抵抗。

2.2.2.4 血小板因素:患者入院时 血小板569×109/L↑，出院时496×109/L↑。患者血小板计数较高，说明血液中未受阿司匹林和氯吡格雷抑制的血小板比例增加，产生类似抗血小板药物剂量不足的效果。

3 小结

目前，支架植入术在PCI治疗冠心病患者中超过90%，已成为临床治疗冠心病的重要手段之一。但支架内再狭窄发生率仍然很高。因此，支架内再狭窄依然是PCI治疗所面临的最大挑战。在本病例中可看出药物相互作用、患者的依从性、药物吸收障碍、不适当地给药或给药剂量不足等都可引起治疗失败［6］。其中对于药物抵抗问题，目前仍然缺乏一种行之有效的方法准确预测患者对阿司匹林及氯吡格雷的反应性，以更好地指导临床用药。但应该充分重视药物抵抗现象，并了解可能与其有关的临床因素，并通过采取个体化原则获得最佳治疗效果［7］。如增加氯吡格雷的负荷量及维持量;尽量不用影响CYP3A活性的药物，尽量少用通过CYP3A代谢的药物;联合应用其他抗血小板药物如西洛他唑或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗药等。

［1］ 王吉耀.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:7.

［2］ 调查协作组.中国多中心药物洗脱支架急性或亚急性血栓的调查［J］.中国介入心脏病学杂志，2005，6(13):131.

［3］ 颜红兵，马长生，王 勇，等.联合应用阿司匹林、抵克力得和肝素预防亚急性冠状动脉支架血栓形成［J］.中国介入心脏病学杂志，1998，6(1):4.

［4］ 秦 华，梁先明.新型血小板G PIIb/IIIa受体拮抗剂盐酸替罗非班［J］.中国新药杂志，2002，11(3):197.

［5］ 黄震华.氯吡格雷抵抗及其对策［J］.中国新药与临床杂志，2008，27(8):616.

［6］ 李 芳，肖践明，蔡乙明.冠心病患者氯吡格雷抵抗的研究进展［J］.心血管病学进展杂志，2008，29(3):419.

［7］ 尹承华，王建春.冠心病患者阿司匹林抵抗相关因素分析［J］. 临床心血管病杂志，2009，25(9):667.

2012－07－12 编校:李晓飞/徐强］