剖宫产术后难治性晚期产后出血1例

田丽娟 王福玲

（济宁医学院附属医院，山东济宁272029）

近年来随着剖宫产率的居高不下，剖宫产术后大出血逐步成为晚期产后出血的主要原因。晚期产后出血通常发生在分娩24h后，反复出现阴道流血，出血量可多可少，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有凝血块排出，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。若经保守治疗后无效，应诊断为难治性晚期产后出血。依据其出血原因不同，其治疗方案也不完全相同，现就剖宫产术后难治性产后出血1例分析难治性晚期产后出血的病因、检查及治疗，探讨子宫动脉栓塞术治疗产科出血作用。

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者，女，25岁，因剖宫产术后17d，间歇性阴道大量流血4d于2012年10月24日转至我院。入院时生命体征平稳，自诉17天前宫口开全后于外院行剖宫产术，术后8d无异常，术后13d开始出现阴道大量流血，伴血块，出血量不详，当地医院给予促进子宫收缩、输血、抗生素等对症治疗，病情稳定，术后17d再次出现阴道大量流血，再次给予输血治疗并急转至我院。入院查体：体温37.1℃，脉搏84次／min，呼吸20次／min，血压100／70mmHg，一般情况可，心肺听诊未闻及明显异常，阴道检查：外阴发育正常，阴道通畅，内见少量积血块，无活动性出血，子宫增大，收缩可，无压痛，双附件区未及异常。超声提示子宫体积明显增大，宫腔内见数个斑点样强回声区，剖宫产刀口处见范围约3.9× 2.8cm不规则强回声区，边界欠清，内回声欠均；血常规提示HGB72g／L。急诊以1）晚期产后出血；2）失血性贫血收入院。

1.2 诊断与治疗

入院后给予开放静脉通路，输液补充血容量，缩宫素促进子宫收缩，抗生素抗感染治疗，严密监测患者生命体征。入院后第3天再次出现阴道大量流血，色鲜红，有大血块，出血约300ml，给予按摩子宫、缩宫素促进子宫收缩治疗、输血滤白悬浮红细胞2单位及血浆370ml治疗。

患者术后13d出现阴道大量流血，给予输血等保守治疗后，仍反复出现阴道大量流血，诊断为难治性晚期产后出血。为查找病因行妇科B超检查提示宫体下段接近宫颈内口处右侧壁囊性回声，子宫前壁下段肌层不均质厚，宫腔及宫颈管内异常回声，腹腔少量积液，考虑子宫切口假性动脉瘤形成，为确诊进一步行介入放射技术。在导管室行子宫动脉造影术加栓塞治疗术，造影见双侧子宫动脉迂曲紊乱，血管增多，实质期右侧子宫动脉远端可见造影剂异常溢出，呈片团状异常染色区，可以确定假性动脉瘤导致难治性晚期产后出血。

在子宫动脉造影术下，通过蛇管分别超选双侧子宫动脉，左侧子宫动脉推注适量明胶海绵颗粒，右侧子宫动脉植入35－5－5微弹簧圈2枚，并明胶海绵条栓塞右侧子宫动脉主干。造影复查双侧子宫动脉闭塞，异常染色消失，手术顺利。术后病情稳定，子宫复旧好，恶露少，无异味，术后5d病人出院。

2 讨论

2.1 剖宫产术后难治性晚期产后发生出血的病因

剖宫产术后难治性晚期产后出血常见原因有子宫复旧不良、感染、胎盘残留、子宫切口假性动脉瘤等[1]。本例患者系剖宫产术后13d开始出现阴道大量流血，给予输血、缩宫素促进子宫收缩、抗生素治疗后病情稳定，后又多次出现阴道大量流血，行B超检查证实系子宫切口假性动脉瘤形成所造成的难治性晚期产后出血，较少见，但在明确病因后果断选取子宫动脉栓塞术，止血效果好，代替了子宫切除术。

2.2 剖宫产术后难治性晚期产后出血的检查方法

产后出血常用的检查方法：1）B超检查；2）CT或MRI检查；3）数字减影血管造影；4）子宫腔碘油X线造影；5）开腹检查等。本例患者诊断为难治性晚期产后出血，为明确病因行B超检查，提示假性动脉瘤形成，后行数字减影血管造影，证实为假性动脉瘤，为难治性晚期产后出血找到病因，同时为下一步治疗提供了可靠的诊断依据。因此为了明确病因，B超是首选检查手段。

2.3 剖宫产术后难治性晚期产后出血的治疗

剖宫产术后难治性晚期产后出血的治疗有以下几种：1）清宫术是最常使用的方法，根据B超结果排除切口感染或裂开，应在B超下操作；2）子宫切除术是一种紧急止血的方法，当切口严重感染并裂开，或其他方法无法止血并危及到产妇的生命时才选用[2]，但是选用这种方法要考虑到患者的生育要求和内分泌功能。因子宫是一个生育器官，而且还具有重要的内分泌或分泌调节功能。切除子宫势必影响内分泌物功能及年轻有生育要求妇女的身体健康[3]；3）子宫动脉栓塞用于难治性晚期产后出血的治疗，特别是假性动脉瘤形成造成的产后出血，已经成为一线治疗方法，其优点包括创伤小、高成功率、低复发率、住院时间短、保留子宫等，更重要的是治疗失败的患者仍可选择动脉结扎及子宫切除术等其他治疗方法[4－5]。

总之，治疗剖宫产术后难治性晚期产后出血，应根据病史和检查方法，找出出血的原因，选择正确的治疗方法，对于保守治疗不能有效止血的剖宫产术后难治性晚期产后出血均可以选择子宫动脉栓塞，保留患者的生育功能。难治性晚期产后出血重在预防，减少宫腔操作，降低剖宫产率。

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