马红珍治疗系统性红斑狼疮经验

★ 于海峰 马红珍

（1.浙江中医药大学 杭州 310053；2.浙江省中医院 杭州 310006）

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一种典型的自身免疫性疾病，在我国的发病率为74.5/1×105，高于西方国家，育龄期女性多发。本病与遗传、感染、激素、环境等多种因素有关，其确切病因尚不清楚。因此尚无根本的去病因疗法，且疗效不确切；临床上常用的仍为糖皮质激素及免疫抑制剂等，虽有疗效但存在毒副作用多、复发率高等问题。而中西医结合治疗SLE存在一定优势。马红珍教授通过近10余年的临床实践，对SLE的中医病因病机及辩证分型的归纳，总结出了中医药治疗SLE的诸多经验。现简介如下。

1 系统性红斑狼疮中医病名的认识

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是现代医学病名。中医学中虽无红斑狼疮的病名记载，但根据其主要临床表现，可归属于中医学的“阴阳毒”、“红蝴蝶疮”、“温毒发斑”、“水肿”、“尿血”、“虚劳”等范畴。《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”；“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。《诸病源候论》曰：“肿之生也，皆因风邪寒热毒气，客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也。”从张仲景和巢元方所论“阴阳毒”、“温病发斑”的症状及其预后来看，颇似系统性红斑狼疮之活动期。东晋•葛洪记载了“温病发斑”的病名，《肘后备急方•治伤寒时气温病方》曰：“若温毒发斑，大疫难救，黑膏生地黄半斤。”《素问•痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨弊不已，复感于邪，内舍于肾：筋弊不已，复感于邪，内舍于肝：脉弊不已，复感于邪，内舍于心：肌弊不已，复感于邪，内舍于脾：皮弊不已，复感于邪，内舍于肺。”阐述了红斑狼疮由外邪诱发后，由浅入深、由表入里循经传于脏腑的变化规律，对我们认识红斑狼疮的复杂多样性具有指导意义。

2 中医学对系统性红斑狼疮病因病机的认识

中医学对本病病因的认识尚不统一，通过临床观察，马师认为从以下几方面归纳该病的病因病机。

2.1 外感热毒

马师积数十年治疗红斑狼疮经验，指出本病临床征象虽然复杂，但“虚”是本病之本；阴阳失调、气血失和造成的机体机能与代谢失调、体质虚弱，抵抗力下降，则是发病的原因。而急性期病情突出表现为毒热的标象，指出系统性红斑狼疮患者在急性期多以热毒炽盛为主要临床表现。《金匾要略》提出阴毒、阳毒之异，指出“毒”邪为患乃病理之关键。《医宗金鉴》曰：“阴阳毒无常也。”《瘟疫论》曰：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。”“毒”可与风、火、寒、湿、瘀等邪气相互胶着为患，从而导致本病的急性发作。

2.2 瘀血内阻

历代医家对瘀热痹阻之证均有较深刻的认识，如《灵枢•刺节真邪》曰：“大热遍身，狂而妄见、妄闻、妄言，视足阳明及大络取之……血而实者泻之。”此为阳明热盛，搏血为瘀，瘀热上菀，心神被扰，而见狂症，治之用泻血实法，此症极其类似于系统性红斑狼疮中的中枢神经系统损害出现的精神症状。

马师指出系统性红斑狼疮不论在急性活动期还是亚急性活动期或休止期，瘀血始终是主要病机。在急性活动期常因热毒炽盛、迫血妄行、血溢脉外而导致皮肤瘀点、瘀斑或尿血；亦可因热毒壅滞血脉，灼伤营血，以致血黏而浓、运行不畅导致血脉瘀阻。病程进入亚急性活动期或休止期，则热毒渐逝，而以阴虚或气阴两虚为主要病机，也可因阴虚脉道不充、血少脉涩，或气虚帅血无力、血行迟缓以致血脉瘀阻。

2.3 阴虚内热

中医学认为本病以阴虚为本，阴虚化热导致本病发生或活动，治疗多以滋阴清热为主。也有人认为，本病发病初起多表现为发热、斑疹、肢节红肿热痛等里热见症，属中医学伏气温病。古代医家认为，伏气多因少阴亏虚感邪后伏藏于内，过时自内而发或由外邪引发。这说明SLE有一定的体质遗传背景，当受到某种刺激，如暴晒、紫外线、感染、药物等时，自身成分发生结构和（或）功能变化，引发自身免疫，导致疾病发生或活动，这个体质遗传因素就是病本阴虚、阴虚化热，使自身成分发生结构和（或）功能性变化，引发自身免疫的过程。

马师认为系统性红斑狼疮是一个阴虚为本、邪热为标、本虚标实的疾病。虽然在病程中还可见气血瘀滞、气阴两伤等变化，但阴虚内热是疾病的关键。该病多由素体禀赋不足或后天失于调养，导致正气不足，气阴两虚，复受日光暴晒或感六淫邪气，毒邪侵袭引起。气阴两虚为本，毒热外侵为标，正气不足在先，则毒热由外而内，先侵肌肤经脉关节而出现皮肤红斑，关节肿痛。

2.4 脾肾两虚

《景岳全书•虚损》曰：“虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾。”《瘟疫论》曰：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。”马师认为其病机是本虚标实，内外合邪。初期多以阴虚燥热为主，肝肾亏虚，阴血耗损为本，风毒痹阻、络热血瘀为标；后期多阴损及阳，阴阳两虚，致脾肾阳虚，或阴阳两虚。

3 系统性红斑狼疮治疗大法

依据以上病因病机，马师总结出一套行之有效的系统性红斑狼疮治疗大法。

3.1 清热解毒法

《金匾要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治》提出：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。文中所述症候与SLE的某些临床表现极为相似，其发病则因热毒深人血分所致。故主方为清热、解毒、散瘀之升麻鳖甲汤。从临床实践也可观察到，狼疮活动时常见发热、颜面红斑、甚则周身斑疹隐隐、口腔溃疡、小便短赤，甚则尿血、口干、舌红、脉数等一派热毒炽盛的表现。

马师根据SLE的病机特点和临床表现，指出热毒炽盛多见于急性活动期，对于热毒炽盛型表现者应以清热解毒为主，症见：高热不解，出血倾向明显，如皮下瘀斑、衄血、尿血，烦躁喜饮，甚则神昏谵语或抽搐，或见关节红肿疼痛，舌质绛红，脉洪大而数。治宜清热解毒凉血，可选用犀角地黄汤合五味消毒饮加减。伴有关节痛者，加秦芜、凌霄花、虎杖、乌梢蛇、威灵仙、忍冬藤、海桐皮、露蜂房、雷公藤等；伴雷诺氏症者加桂枝、黄芪、牛膝、桃仁、红花、制南星、积实、乌药；伴肝损害可加清肝解毒之品，如蒲公英、垂盆草、虎杖之类；伴肺损害加养阴清肺之品，如天麦冬、桑皮白、白花蛇舌草，或按肺热叶焦之“肺痿”论治。此时伴有肾损害，治疗当以整体为主，重用清热泻火的石膏、金银花、水牛角、寒水石等；凉血活血之丹皮、丹参、赤芍；化痰不可太温，选用竹茹、浮海石、浙贝母。全身症状改善的同时肾脏情况可随之改善。

3.2 凉血化瘀法

瘀热相搏是许多不同疾病过程中共同存在的病机特征，针对这一基本病机特点，根据异病同治的原则，可采用凉血散瘀法治疗，即叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，凉血与散血的复法应用，为我们治疗系统性红斑狼疮瘀热痹阻证提供了明确的治疗思路。临床上以甘寒微苦、清解凉泄之药和辛苦微寒、散血消瘀之品同用。通过凉血，可清解血分的火热，使其不至煎熬津血而成瘀；通过散瘀，可使热毒失去依附，不能与瘀血胶结而难解难清，从而达到清解血分火热、消散血中瘀滞的目的。

马师指出治疗系统性红斑狼疮瘀热痹阻证时，根据瘀热的孰轻孰重，灵活机动的配合使用凉血解毒与活血化瘀药。如果单纯凉血解毒，或瘀血较重而活血化瘀药力量不足，往往会加重瘀血的阻滞。因为凉血解毒药多为苦寒之品，而血得寒则凝。又如单纯活血化瘀，或热毒较重而凉血解毒药力量不足，又难以清解营血分之热毒。当然，SLE病机主要以肾虚为本，热毒血瘀为标，以上瘀热痹阻证的治法只是在瘀热为主要矛盾的情况下才施行的方法。在临床上治疗SLE瘀热痹阻证常以升麻鳖甲汤合犀角地黄汤加减：生地黄、赤芍、丹皮、升麻、七叶一枝花等。方中生地黄凉血补血、补肾水之不足；赤芍、丹皮祛瘀凉血；升麻、七叶一枝花清热解毒，诸药同用，共奏凉血解毒、活血祛瘀之功。根据系统性红斑狼疮临床证候复杂多变的特点，因此，必须在基本方药的基础上，进行灵活化裁。如瘀热动血者加紫珠草、血余炭凉血化瘀止血；热毒血瘀重者加紫草、大青叶清热凉血解毒；瘀热发黄者加茵陈、郁金清热利湿、化瘀退黄；瘀热阻窍者加冰片、丹参、郁金清心开窍；瘀热酿痰者加天花粉、胆南星清化痰热；瘀热伤阴者加玄参、阿胶滋阴生津；瘀热动风者加石决明、地龙凉血熄风和络；气阴两伤者加西洋参、麦冬益气养阴固脱。只有如此审因辨治，随症加减，方能取得满意的疗效。

3.3 滋阴清热法

中医学认为，SLE多由先天禀赋不耐和或因七情内伤，劳累过度，导致正气不足，复受日光曝晒或外感六淫邪气，则机体阴阳失衡、气血失调而发病。虚是SLE之本质，贯穿于疾病的始终。久之受毒热侵袭，毒热耗液伤阴，出现阴虚内热证，表现为低热缠绵、五心烦热、脱发、咽干等症。

因此，马师指出指出SLE患者在慢性活动期或缓解期多以阴虚内热为主要表现，临床上表现为低热或中等度发热，面色潮红，五心烦热，口干咽燥，盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，脱发，失眠少寐，月经量少或经闭，尿黄便干。舌红苔少，脉细数。可选用青蒿鳖甲汤加减治疗。治疗应清热养阴，养血活血化痰，可选用生地、玄参、麦冬、知母、青蒿、鳖甲、当归、鸡血藤、红花、浙贝母、浮海石、白芥子以滋阴清热等。水肿明显者加泽泻、猪苓、车前子。

3.4 温脾补肾法

马师指出SLE患者脾肾两虚多见于本病的慢性期，偏于脾肾气虚者，症见：全身乏力，四肢不温，腰膝酸软，纳少腹胀，大便稀溏，舌润体大或淡胖而边有齿痕。治宜健脾益肾，方用补中益气汤或异功散加菟丝子、金樱子、补骨脂等，或用五子衍宗丸加参、芪；若脾肾阳虚者，则证见畏寒肢冷，水肿严重，治宜温补脾肾，方用实脾饮或真武汤加减。药用党参、黄芪、紫河车、生海蛤、菟丝子、枸杞子、仙灵脾、炮附片、肉桂等。

4 小结

马师依据临床经验总结出系统性红斑狼疮的中医病因病机，主要分为热毒炽盛、瘀血内阻、气阴两虚及脾肾阳虚四种类型，依据上述病因病机总结出清热解毒法、凉血化瘀法、滋阴清热法及温补脾肾等4种治疗大法，同时马师指出脾胃为后天之本，脾主运化，胃主受纳，脾胃与饮食消化吸收密切相关。系统性红斑狼疮具有病程迁延和反复发作的特点，需要长期服药。而治疗系统性红斑狼疮的免疫抑制剂、糖皮质激素及某些苦寒的中草药及虫类药，很容易损伤脾胃，导致纳食减少，不利于药物的吸收。因此，在选用中药时，要尽量选用甘寒或微寒之品，如金银花、白花蛇舌草、生甘草等，少用苦寒伤胃之品，并适量加一两味温中理气和胃之品，如荜澄茄、干姜、生姜、吴茱萸、半夏、高良姜等。对于素体脾胃虚弱者，应适当加入四君子汤、参苓白术散、平胃散、胃苓汤等。