婴儿过敏性胃肠炎的临床表现、诊治及相关文献复习

龙晓玲 肖生平 谢广清 熊勇 张泉山 付四毛

婴儿过敏性胃肠炎的临床表现、诊治及相关文献复习

龙晓玲 肖生平 谢广清 熊勇 张泉山 付四毛

目的总结临床表现以胃肠道表现为主的食物过敏的临床特点及诊治经验。方法回顾性收集中山市博爱医院确诊为过敏性胃肠炎的3例患儿,总结其临床表现,胃镜下表现,诊断,治疗,及随访情况。结果2例患儿以进食后哭闹,呕吐,并呕吐咖啡样液体为主要表现,1例以腹泻为主要表现,3例均出现不同程度的体重不增,营养不良,贫血等情况,3例患儿胃镜检查显示胃粘膜糜烂,充血,损害。经过更换特殊奶粉喂养后,3例患儿病情均明显改善,无再呕吐,腹泻,贫血纠正。结论食物过敏可导致患儿呕吐,腹泻,消化道出血,等胃肠炎表现,同时可出现贫血,生长发育迟缓等。胃镜检查可见胃粘膜充血,糜烂,损害。食物过敏性胃肠炎无异性临床表现,诊断主要依靠病史及食物激发试验,回避试验,避免过敏原为最好的治疗方法。

食物过敏；胃肠炎；诊治

1 临床资料

病例一：患儿，男，7个月，牛奶喂养，生后2个月间有呕吐，多哭闹，体重不增，多次就诊未见好转，1个月前因发热、呕吐咖啡色液3h第一次入院，给予禁食后行胃镜检查诊断为十二指肠球炎(图1.1)。并予保护胃粘膜，止血等对症处理，4 d后改为流质喂养(请他人母乳喂养)，2周后痊愈出院。出院第2天起改为配方奶喂养，又反复呕吐，并再因呕吐咖啡色液体再次入院。入院查体：T 36.5℃，R38 bpm，HR142bpm，Wt5.2Kg。神志清，精神尚可，无气促，贫血貌，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，前囟平软，双肺呼吸音清，无啰音，心脏无杂音，腹软，无明显腹胀，腹部压之无哭闹不安，肝肋下2 cm，质软边锐，脾未及，肠鸣音正常。实验室检查：血常规：WBC 9.8×109/L，PLT 159×109/L，Hb 91 g/L，N 0.357，MCV 76fl；大便常规、小便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等检查无异常，牛奶、鸡蛋、蛋黄等特异性IgE正常，大便Hp抗原检测(-)大便潜血(+)。胃镜检查示糜烂性胃炎。考虑为牛奶蛋白过敏，予游离氨基酸配方粉喂养，3日后，呕吐消失，睡眠转好，复查大便潜血(-)，半个月后复查胃镜见胃粘膜光滑，完整。出院门诊随访3个月，患儿未再出现呕吐，体重逐步上升至8Kg，精神状态，睡眠等各方面表现良好，复查血常规WBC 10.2×109/L，PLT 259×109/L，Hb 115 g/L，MCV 86fl，大便潜血(-)。

病例二：患儿，女，1个月，足月儿，出生体重3500 g，混合喂养，因哭闹1天，呕吐咖啡色液5次入院。入院查体：T 36.3℃，R 42 bpm，HR138bpm，Wt 3.5Kg。神志清，精神反应一般，无气促，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，前囟平软，双肺呼吸音清，无罗音，心音有力，未闻及杂音，腹平软，无腹胀，肝肋下2 cm，质软边锐，脾未及，肠鸣音正常，各项原始反射存在。实验室检查：血常规：WBC 10.8×109/L，PLT 215×109/L，Hb 83 g/L，N 0.25，MCV 72fl；大便常规、小便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等检查无异常，牛奶、鸡蛋、蛋黄等特异性IgE正常，大便Hp抗原(-),大便潜血(+)。急诊胃镜检查示：急性糜烂性胃炎(重度)。给予禁食，保护胃肠粘膜等对症治疗病情未见好转，考虑为牛奶过敏。改游离氨基酸配方粉喂养，病情迅速好转,无哭闹、呕吐，复查大便潜血试验(-)。门诊及电话随访4个月，患儿再无呕吐，拒食，体重稳定增长，6.5Kg。复查血常规WBC 11.2×109/L，PLT 185×109/L，Hb 105 g/L，MCV 88fl，大便潜血(-)。

病例三：患儿，女，4个月，足月儿，出生体重3000 g，母乳喂养2个月后改混合喂养。患儿近1月排稀便，次数多，门诊拟“消化功能紊乱”给予常规治疗，未见好转，后因便血2 d入院。入院查体：T 37.0℃，R 38 bpm，HR136bpm，Wt 4500Kg。神志清，精神欠佳，营养不良貌，皮肤粘膜无黄染，头发稀黄，浅表淋巴结未触及，前囟平软，双肺呼吸音清，无罗音，心音有力，未闻及杂音，腹平软，无腹胀，肝肋下3 cm，质软边锐，脾未及，肠鸣音正常。血常规：WBC 8.8×109/L，PLT 208×109/L，Hb 92 g/L，N 0.32，MCV 76fl；大便常规、小便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等检查无异常，牛奶、鸡蛋、蛋黄等特异性IgE正常，大便Hp抗原(-),多次大便潜血(+)，胃镜检查示：1.糜烂性胃炎；2.十二指肠球炎，胃黏膜病理活检示淋巴细胞、嗜酸细胞浸润。考虑食物过敏，给予游离氨基酸配方粉喂养，病情迅速好转，大便次数、性状均恢复正常，5 d后复查大便潜血(-)。门诊及电话随访3月，患儿再无腹泻症状，体重稳定增长，6.5Kg。复查血常规WBC 12.0×109/L，PLT 305×109/L，Hb 115 g/L，MCV 86fl，大便潜血(-)。

2 讨论

婴幼儿淋巴细胞分泌IL-12不足，使Th0不能向Th1 转化，而在IL-4诱导下Th0 细胞向Th2 发育，导致Th2较Th1相对占优势，Th2细胞促进B细胞产生大量IgE(包括抗原特异性IgE)和分泌炎症性细胞因子(包括黏附分子)，刺激其它细胞(如上皮细胞，内皮细胞，嗜碱性粒细胞，肥大细胞和嗜酸性粒细胞等)产生一系列炎症介质(如白三烯，内皮素，前列腺环素，和血栓素A2等)，最终导致婴幼儿过敏反应较成人常见。西班牙马德里圣卡洛斯临床医院调查显示孩子中大概有1/4受影响，而丹麦的欧登塞大学医院安徒生儿童医院调查则显示7%～8%。而胃肠道过敏症状又占约2%～3%。但由于临床对过敏的认识不足或是，易当作其他腹泻诊治。胃肠道过敏性疾病可分为：婴儿过敏性胃肠炎、伴有全身性过敏反应的胃肠食物不耐受症及嗜酸性胃肠炎3类[1-3]。

3 病因

过敏性胃肠炎病因为一切含有过敏原的食物，据调查显示，目前过敏原排第一的是水果(33.3%)、坚果 26%、贝类22%、鸡蛋16%、牛奶13.9%、鱼 9.8%、在<5岁的患儿中,牛奶和蛋是最常见的过敏原，而水果和坚果在大于5岁的患儿中是最常见的。有些人对小麦过敏，持续一段时间后会消失，而对鱼和坚果的过敏却会持续终身[4-6]。

4 机制

食物过敏发生机制通常分为IgE介导和非IgE介导的反应，前者属于I型变态反应，在进食后几分钟出现症状，可以累及皮肤、呼吸道等部位，部分胃肠道症状，如口腔过敏综合征，在婴幼儿里大概占2.5%～5.5%，而成人则占2.3%，无特异性。而非IgE介导的食物过敏涉及其他Ig、免疫复合物及T细胞介导的的免疫多种机制，常于进食后几个小时甚至几天出现症状。消化道过敏发生机制多属于此类[7-9]。

5 临床表现

胃肠道过敏可表现为胃痛、恶心、呕吐、厌食及其他胃食道返流症状，尚可表现为腹胀、腹痛、腹泻、排粘液便等。大部分婴儿的食物过敏即以胃食道返流为最早出现的症状，病例1中患儿在既往病史即是以呕吐为主，病例2也伴有呕吐症状，而病例3则以腹泻为主。而对于慢性患者而言，26%会有便秘症状。如果反复暴露自己于过敏原下，可能有各种营养不良的综合表现，如体重减轻、倦怠乏力、多种维生素缺乏及电解质紊乱，儿童生长发育受限等。在上述病例三例患儿中，均有不同的体重不增现象。同时有大量临床资料证明，食物过敏也是小婴儿小消化道出血最常见的原因之一，在上述病例中，三者大便潜血均呈阳性，提示均有不同程度消化道出血，且3例患儿均有缺铁性贫血，除了本身处于生理性贫血期外，还可能和此有一定的关系。同时牛奶过敏还可致其他消化道过敏症状，如 ：(1)唇及舌部的血管神经性水肿，(2)复发性口腔溃疡。尚有部分患儿除消化系统过敏外，并合并非消化系统混合食物过敏反应，约占全部食物过敏的20%，较常见的有：①腹型荨麻疹，②腹型及关节型过敏性紫癜，③食物过敏综合征。既往由于对食物过敏性胃肠炎认识不足，在临床上有相当一部分过敏性胃肠炎当作普通的胃肠炎来治疗[10-13]。

6 诊断及鉴别诊断

食物过敏的诊断主要依靠：(1)病史和临床表现；(2)皮肤试验 皮肤点刺试验是最初的筛选试验，比较敏感，对非胃肠道过敏准确性高，当直径>3 mm时结果阳性。斑贴试验诊断食物过敏没有点刺试验好，皮内试验特异性低，并且对高敏感的个体存在较大的危险性；(3)血清IgE抗体，血清特异性IgE抗体测定，目前国内应用最广泛的是瑞典Pharmacia UniCAP检测系统，当IgE>0.35 U/ml时，可认为结果阳性，此法可检测数百种食物过敏原，有较高的敏感性和特异性，但在过敏性胃肠炎中，IgE的检测是阴性的；(4)食物回避和激发试验，首先告知病人记录基本症状和食谱2周，如果饮食回避2周后症状改善，那么进一步进行激发试验和双盲安慰剂激发试验，这是诊断食物过敏的金标准；(5)胃肠镜病理诊断：胃肠镜表现及病理结果可作为诊断过敏性胃肠炎的一个指标，对较难诊断的病例非常有必要[10，14-20]

胃肠炎是食物过敏的一个症状，无特异性，在临床上尚未明确地提出诊断标准，目前主要根据患儿胃肠道症状,同时结合食物过敏病史及症状，食物回避和激发试验来诊断。Goldman曾单单就牛奶过敏性胃肠炎提出诊断标准：①患儿停止牛乳摄入后腹泻症状好转；②摄入牛乳48 h内出现腹泻症状；③3次牛乳激发试验有相似的发作特征；④每次激发试验后症状均有缓解。但此单单为牛奶蛋白过敏性胃肠炎的诊断标准，其他的过敏原所致胃肠炎尚无标准。

同时由于食物过敏性胃肠炎无特异性，且目前对过敏性胃肠炎尚缺乏足够敏感和特异的单一实验诊断方法,许多食物过敏性胃肠炎被误诊或未被报道。现在对疑诊为过敏性胃肠炎的病人，可行胃肠镜及取病理性活检以助诊。Odze等提出的过敏性肠炎的的组织学诊断标准,即:①固有层中嗜酸性粒细胞(EOS)数量增加(≥60个/每10高倍镜视野),且附近常伴有淋巴样聚集;②上皮(腺管或表面)或肌粘膜EOS浸润(≥1个/每高倍镜视野);③在腺管脓肿中有EOS和中性粒细胞混合存在;④缺乏提示其他需要鉴别疾病的组织学发现(寄生虫或虫卵、隐窝结构异常)。这个标准也有一定局限性，目前仅适于于过敏性肠炎的诊断，而是否适于过敏性胃炎的诊断，仍需进一步论证。在临床上，由于患儿个体特殊，1岁以内不适合行肠镜检查，一般行胃镜检查。

有文献报道过敏性胃肠炎的病人通常在接受过敏原的刺激后，胃肠粘膜受损，会在上胃肠道黏膜的固有层产生一种嗜伊红性白血球的炎症浸润，活检可见有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞，和其他炎症细胞的浸润。另有文献报道过敏性胃肠炎的黏膜受损分为三期：浸润期、增生期和萎缩期；浸润期模型包括正常的绒毛结构及小淋巴细胞浸润，隐窝肥大导致增生性损害，萎缩期损伤表现和麸质蛋白过敏性炎相似。通过文献，结合临床情况，可知，胃肠镜检查及病理活检对一些较难诊断的病例是必要的，这也是以后诊断过敏性胃肠炎的一个发展趋势。

上述3例患儿均以进食牛奶后出现哭闹、呕吐、胃肠道出血及生长发育迟缓等相关消化道症状为表现而入院，3名患儿在服用奶粉后出现相关症状，病例1在经过禁食后症状曾经有好转，而在重新牛奶喂养后，复出现症状，故可视为非特异性食物激发试验。3个病例在经常规保护胃粘膜等对症处理后均无效，而在更换奶粉，回避相关过敏原后，消化道症状消失，且排除其他原因所致胃炎，故可确诊为牛奶所致过敏性胃肠炎。且3名患儿胃镜均显示胃粘膜病变：灶性，线形红斑、粘膜变脆，充血，水肿，多发浅表糜烂, 渗出，甚至溃疡。充血，糜烂，符合胃炎诊断，结合患儿相关病史及其他症状，可确诊为过敏性胃肠炎，但美中不足的是仅有1例行局部组织病理检查以确诊。

过敏性胃肠炎最主要需要和食物不耐受相鉴别。食物不耐受指食用某种食物后，现消化不良、胀气、恶心、腹泻或其他问题。一部分食物不耐受(15%～20%)考虑和非免疫性因素有关,这些原因包括对酶的缺失或病变、慢性感染、精神性的食物厌恶、Toddler性腹泻(慢性非特异性腹泻)、肠道吸收不良、苯酮尿症、 来自囊状纤维化的胰脏酵素缺乏、和枫叶糖浆尿症等相关[2]；而2%～5%则由免疫介导，现在多数文献认为和Ig-G抗体相关[9]。肠道淋巴管扩张症、和原发性免疫球蛋白缺乏症者，皆可能产生相似的症状，应经由适当的测试来加以排除。

7 治疗

对于食物过敏无特异性治疗，避免具过敏原的食物是治疗过敏性胃肠炎的最佳疗法。研究表明0～6个月的婴儿比较容易发生牛奶蛋白过敏，80%的牛奶过敏小儿在3岁后可逐渐对牛奶蛋白产生耐受。故对0～1岁牛奶过敏的婴儿，可对其饮食配方进行调整，选择可替代牛奶配方的食物或无致敏蛋白的特殊配方营养粉。目前医学界推荐的可用于治疗婴幼儿牛奶蛋白过敏的特殊配方营养粉是游离氨基酸配方粉或深度水解蛋白配方粉。由于其不含牛奶蛋白，且营养成分能满足婴幼儿生长发育的需要，可以作为婴幼儿食物过敏饮食治疗的替代。另尚有研究表明，对牛奶过敏的患儿而言，其过敏成分为β-乳球蛋白，而此类蛋白对热不稳定的，则将牛奶煮沸后，患儿可能可以饮用[21]。

同时，婴儿生后可给予母乳喂养，延迟添加辅食，并循序渐进逐一添加辅食可以降低食物过敏性胃肠炎的发生风险。目前，国际婴儿营养指南建议母乳喂养6个月并且推迟鸡蛋等固体食物的添加以预防儿童过敏性疾病。

本文中3例牛奶过敏患儿在对症治疗后，效果较好，但仍有部分患儿在避免过敏原后，过敏症状无改善或是在日常生活中根本无法避免过敏原时，此可用组胺或类固醇治疗，但是长期的应用此类药物治疗有较大的不良反应，需视具体情况而定。

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Theclinicalmanifestations,diagnosisandtneatmentandrelatedliteraturereviewofinfantsallergicgastroenterieis

LONGXiao-ling,XIAOSheng-ping,XIEGuang-qing,etal.

Pediatic,Bo'aiHospitalofzhongshancity,zhongshan528400,China

ObjectiveThe purpose of this study is to summarize the clinical manifestations, diagnosis and treatment experiences of food allergic gastroenteritis.MethodsSummarize The clinical datas of 3 cases with food allergic gastroenteritis that were collected from Boai Hospital, Zhongshan City, where we diagnosed these diseases and made a successful treatment， including present history, presentation under Gastroscopy, diagnosis, treatment, and follow-up.ResultsThe children of the two cases cried after eating, vomited, sometimes vomit coffee-like liquid, One case complained diarrhea as the main performance, Three cases present varied degrees underweight, malnutrition, anemia etc. All cases of gastroscopy examination showed that those children were suffered form gastric mucosal erosion, hyperemia. After replacing their food with special formula food, three sick children were improved significantly, vomiting, diarrhea were disappeared, and anemia corrected, gastroscopy examination show gastric mucosal normal.ConclusionFood allergy could lead children to vomiting, diarrhea, gastrointestinal hemorrhage, gastroenteritis, Also could lead to anemia, growth retardation, and so on. Gastroscopy examination showed gastric mucosal hyperemia, erosion.Food allergic gastroenteritis has no special manifestations. The diagnosis rely on history and food challenge test and food-avoid testing. According to the analysises that were made,we have a conclusion that avoiding food allergens is the best method of treatment for food allergic gastroenteritis.

Food allergy;Enterogastrits Make a diagnosis and give tveatment

528400 中山市博爱医院儿科

付四毛 Email：zs5319753@163.com