人工髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折的近中期疗效分析

陈鹏飞 申博统 王德民

股骨转子间骨折是高龄老年人常见的骨折，骨质条件良好且稳定性骨折首选内固定治疗是骨科界的共识。但针对不稳定性骨折及合并有明显骨质疏松的病理性骨折患者的治疗上存在诸多难点，如内固定失败及各种长期卧床并发症等［1］。针对这些难点，国内外骨科学者近年来开始选用人工髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折。2008年12月至2011年12月，许昌市中心医院采用人工髋关节置换术治疗此类患者26例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组患者26例，均为单侧股骨转子间新鲜闭合性骨折。男11例，女15例，年龄63～90岁，平均71.8岁。左侧l5例，右侧8例。受伤原因:摔伤16例，扭伤3例，车祸伤5例，其他原因骨折2例，骨折按Evans分型:Ⅲ型l6例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。22例合并有呼吸、心脑血管及内分泌等内科系统疾病。所有患者均采用加长骨水泥假体柄，其中人工股骨头置换21例，人工全髋关节置换5例。

2 方法

患者入院后常规行伤肢皮肤或骨骼牵引，积极完善术前各项检查，常规请相关内科及麻醉科医师会诊，评估手术风险及治疗内科系统合并症，排除明显手术禁忌证后于2周内手术。手术在全麻或椎管内麻醉下进行，采用髋关节后外侧入路。暴露转子间骨折部位，于小转子上方1～2 cm处截骨，检查髋臼软骨，合并髋关节骨性关节炎及髋臼软骨破坏需做全髋置换者可按常规手术操作，置入骨水泥髋臼假体。保留大小转子中有肌肉附着的较大骨块，严重粉碎无法重建的游离骨块给予去除，尽量将大、小转子骨折块复位，骨折断端骨缺损可选用自体股骨头、颈的松质骨植骨，使用钢丝或钛缆捆扎固定骨折。以小转子或股骨髁间线为参照确定假体柄前倾角，以大转子顶点为参照确定假体股骨头高度，扩髓至合适型号，假体试模复位满意、无脱位后使用第3代骨水泥技术安装股骨假体柄，放置引流，关闭切口。术后第二天开始股四头肌和臀肌等长收缩及踝关节主动屈伸功能锻炼，拔除引流管后开始CPM辅助功能锻炼，1周内练习床边站立，2周内扶助行器练习行走。

3 结果

本组患者围手术期无死亡病例，1例并发小面积脑梗死经内科治愈，2例出现小腿肌间静脉血栓，经抗凝治疗后痊愈。26例随访12～48个月，1例术后19个月死于脑血管意外，随访期间无假体关节脱位、松动及假体周围感染等并发症。17例基本恢复伤前状况，7例部分恢复伤前状况能自理生活，2例因内科疾病生活需人照顾。临床评估以术后1年Harris评分为标准:优7例，良14例，中4例，差1例，优良率达80.76%。

4 讨论

4.1 关节置换术式的优势 手术治疗老年性转子间骨折可明显减少并发症，降低病死率，是目前治疗此类骨折的基本原则［2］。目前首选的手术方法是内固定治疗，包括髓外固定如DHS及髓内固定如PFN等。但是DHS要求股骨大转子外侧骨质要完整以对骨折面起动力加压作用，不适宜于不稳定性转子间骨折;PFN是通过髓内固定发挥固定作用，要求局部骨量不能大量丢失，不适用于严重骨质疏松的高龄患者。针对这类患者，人工髋关节置换术具有明显优势:①可早期重建恢复髋关节功能，获得一个无痛的髋关节。②允许患者术后早期肢体活动及尽早下床负重行走，减少卧床并发症。③避免了早期内固定失败及二次内固定取出的手术风险。④高龄患者预期生存期短，迅速恢复髋关节功能明显提高患者生存期生活质量;

4.2 注意事项 ①人工股骨头置换手术时间短，创伤小，且稳定性好，关节脱位的发生率低，术中常规探查髋臼，除合并髋关节骨性关节炎及髋臼软骨破坏者行全髋关节置换外其他患者首选人工股骨头置换。②股骨转子间骨折股骨矩多受累，选用长柄假体可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和介面长度，有效分散应力，减少了假体柄松动下沉的发生率。③骨水泥型假体可使骨折获得即刻的固定，有利于患者早期下床活动，特别适用于老年股骨转子间骨折合并明显骨质疏松的患者［3］，本组患者均选用骨水泥型假体。④股骨近端重建至关重要，术中保留大小转子中有肌肉附着的较大骨块，尽量将大、小转子骨折块复位并使用钢丝或钛缆捆扎固定，骨缺损可选用自体股骨头、颈的松质骨植骨。⑤术中精确定位，以小转子及股骨髁间线为参照确定假体柄前倾角，以大转子顶点为参照确定假体股骨头高度。⑥重视术后康复指导及抗骨质疏松治疗，本组合并骨质疏松患者术后常规抗骨质疏松治疗。

4.3 手术适应证及局限性 人工髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折也存在诸多局限性如:大、小转子移位及骨质缺损等因素明显增加了关节置换手术的难度;术中定位及固定困难致术后肢体短缩、大转子骨不连等并发症发生率较高［4］;术中操作及处理不当致髋关节外展肌群无力，假体关节脱位风险明显增加。所以我们应严格把握手术适应证:①年龄70岁以上，预期寿命10年以内者。②股骨转子间骨折为不稳定型或粉碎性骨折。③合并明显骨质疏松，预计内固定难以有效及持久维持者。④内固定术后短期内失败者。⑤合并其他疾病不能耐受长期卧床者。

综上所述，人工髋关节置换是治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的较为合理的手术方法，是内固定治疗很好的补充。但在临床中我们不能盲目扩大手术适应证，而应该针对每个患者制定个性化治疗方案以使患者得到最适宜的治疗。

［1］ 王亦聪.骨与关节损伤．第4版.北京:人民卫生出版社，2007:866．

［2］ Giannoudis PV，Tsiridis E.Proximal femoral fractures:Factors affecting mortality and outcomes．Injmy，2006，37(8):677-678．

［3］ 毛宾尧，陆勇，胡裕桐，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折．中华创伤骨科杂志，2004，20(9):27-28．

［4］ Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrechanteric hip fractures． Clin Orthop RelatRes，2003，(412):184．