Enterprise支架治疗大脑中动脉症状性动脉粥样硬化性狭窄

李梅 朱晔宁 廖瑜晖 罗伟良 刘武 邓宇平 何艳

Enterprise支架治疗大脑中动脉症状性动脉粥样硬化性狭窄

李梅 朱晔宁 廖瑜晖 罗伟良 刘武 邓宇平 何艳

目的评价Enterprise支架治疗大脑中动脉症状性动脉粥样硬化性狭窄的安全性及有效性。方法分析16例Enterprise支架治疗大脑中动脉症状性动脉粥样硬化性狭窄患者的近期疗效及支架内再狭窄发生情况。结果支架置入成功率为92.86%(15/16)，术后6月NIHSS评分较术前明显改善，且差异有统计学意义(P<0.05)。支架内狭窄率为6.6%，仅1例出现支架内狭窄。结论Enterprise支架治疗大脑中动脉症状性动脉粥样硬化性狭窄是安全的，支架内再狭窄发生率低。

大脑中动脉；动脉粥样硬化；再狭窄；支架

颅内动脉粥样硬化性病变是缺血性卒中最常见的原因之一。在中国，33%～50%脑卒中和50%以上的TIA 存在症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄[1]。WASID试验及其亚组分析显示在严格阿司匹林抗血小板治疗或华法林抗凝治疗的条件下，颅内动脉狭窄≥70%的患者，1年内相关区域内发生卒中的风险为23%[2，4]。另外，颅内狭窄病灶较少出现警兆症状，多数患者没有TIA的发作而直接造成完全性卒中，因此需要更为积极有效的治疗措施，从而促进了颅内动脉血管内成形术的发展。由于在支架输送系统及技术上的改进，使支架植入技术成功率达到95%以上，并发症率仅6%左右，使得颅内动脉狭窄血管内支架成形术的安全性被逐渐认可[5]。作者于2009年7月至2012年7月采用Enterprise支架治疗大脑中动脉症状性动脉粥样硬化性狭窄，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1入选标准 症状性大脑中动脉粥样硬化性狭窄，并经脑血管造影证实狭窄率超过50%。具有一个或以上的动脉粥样硬化危险因素：如肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等。

1.2排除标准 无动脉粥样硬化危险因素；合并颅内肿瘤、血管畸形或动脉瘤；血管炎、动脉夹层、肌纤维发育不良；有严重肝肾功能损害；凝血功能异常者。

1.3一般资料 2009年7月至2012年7月，共入组16例，男10例，女6例，平均年龄62.3岁。其中5例表现为短暂性脑缺血发作，11例为脑梗死。

1.4围手术期处理及术后用药 术前均予全面神经系统查体及完成MRI、CTA、TCD及数控减影血管造影术(DSA)检查。动脉狭窄判断标准根据北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究(Noah american symptomatic carotid endarterectomytrail，NASCET)所采用的测量标准[6]，直径狭窄率50%～69%者为中等程度狭窄，≥70%者为重度狭窄，≥90%者为闭塞前狭窄(次全闭塞)，100%为闭塞。全组16处血管病变，中度狭窄6处，严重狭窄9处，次全闭塞1处。术前3 d给予阿司匹林100 mg qd和氯吡格雷75 mg gd。术前2 h静脉泵注尼莫地平有助于预防血管痉挛。手术过程中根据患者情况予镇静药物。术后使用低分子肝素0.4 ml q12 h皮下注射，用3 d。术后联合使用阿司匹林和氯吡格雷至少3个月后，在能耐受情况下终生使用阿司匹林100 mg qd。

1.5手术操作 采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，置入动脉鞘，行主动脉弓及全脑血管数字减影血管造影(DSA)。前循环病变将8F导引导管置于病变侧颈内动脉C2段(岩段)近颅内段开口位置，用微导丝(必要时可携带微导管)小心通过整体病变，造影确认导丝到达病变远端，予1.75～3.5mm直径短球囊(视病变部位斑块大小、分支血管的位置及多少选择)行全段病变扩张，使病变部位狭窄率<30%。最后更换微导管(Codman Enterprise自膨式支架系统需要较粗的2.8F微导管作为输送及回收装置)，根据病变长度选取支架行病变部位支架释放，必要时可回收支架后再次定位释放以保证支架覆盖病变。术后再次造影测量残余狭窄率程度。支架内再狭窄的定义是：支架内或远近端5 mill内狭窄超过50%或者绝对管腔丢失超过20%[7]。

1.6临床及影像随访 观察支架植入后患者症状、神经查体变化，并使用NIHSS评分量化，在术前、术后即时及术后6个月，随访患者NIHSS评分变化，记录靶血管相关、靶血管不相关记录出血或缺血性事件的发生率；计算术后残余狭窄率、支架植入成功率；术后6个月复查脑血管造影或CTA评价支架内再狭窄率。临床随访以患者是否发生同侧缺血性脑卒中再发和(或)死亡为终点事件，影像随访以术后大脑中动脉狭窄程度增加20%或管腔狭窄>50%为再狭窄。

2 结果

2.1支架置入成功率 92.86%(15/16)。 1例置入支架失败原因：1例大脑中动脉M1段支架塌陷伴支架内血栓形成，再次扩张无效果。

仅有1例出现术后即刻残余狭窄率大于30%。手术相关并发症：1例患者因出现支架内血栓形成，导致大面积脑梗死，死于脑疝；未出现穿支血管闭塞导致卒中、血管内膜撕裂、脑出血或高灌综合征。

2.2术前、术后即时及术后半年行NIHSS评分：术前(6.73±1.24)分，术后即时(6.53±1.22 )分，术后半年 (3.27±0.66 )分。术后半年NIHSS评分较术前明显改善，且差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3术后半年复查DSA或头颈部CTA评估支架再狭窄情况。本组15例患者接受了影像学随访，其中10例采用了DSA造影，5例采用了计算机断层扫描CT血管造影(CTA)随访，随访时间9～25个月，平均时间为17.5个月，其中有 1例(6.6%)出现支架内再狭窄率。15例临床随访患者中，有13例患者随访时间超过12个月，随访过程中均未出现支架同侧缺血性脑卒中或死亡。

3 讨论

本研究发现Enterprise支架在治疗颅内动脉狭窄时输送最容易、顺应性最好，较容易通过迂曲血管。本组16枚支架均能顺利通过迂曲的颈内动脉虹吸段，支架植入成功率(92.86%)，和其他研究所报道的结果相近[8，9]。仅有1例到大脑中动脉植入失败。主要原因是支架塌陷伴支架内血栓形成，经球囊再次扩张后血流无明显改善，最终因脑疝导致死亡，考虑是血管较细(约2mm)、血管成角较小(位于大脑中动脉分叉部)及支架支撑力不足所致。

支架内再狭窄是颅内动脉成形术最为关注的一个问题。美国FDA于2005年批准了Winspan支架系统作为首个颅内专用自膨支架系统，用于药物无效的症状性颅内粥样硬化性治疗。有研究认为Winspan支架径向支撑力较高虽然能起到防止血管的弹性回缩，巩固血管成形术的疗效，但同时较高支撑力会对血管内膜持续刺激而导致内膜增生引起支架内再狭窄[10,11]。目前文献报道Wingspan支架治疗颅内动脉狭窄支架内再狭窄率在7.5%～31.2%[12,13]。Enterprise支架是美国食品药品监督管理局(FDA)批准的闭环可回收自膨胀支架，并于2008年底在国内投入使用。国内外已经有多项研究报道其在颅内动脉瘤的应用，提示其为目前所有支架中输送最容易、顺应性最好，也是技术成功率最高的。Vajda Z[11]等对Enterprise支架系统治疗症状性颅内动脉狭窄的安全性及有效性进行研究，共有189例患者参与研究，其中62例患者大脑中动脉植入Enterprise支架。该研究发现Enterprise支架系统再发支架内狭窄率(24.7%)较Wingspan更低。本研究15例患者中仅有1例出现术后即刻残余狭窄率大于30%，随访6个月发现该支架进一步狭窄，且狭窄大于50%，其余14例未出现支架内再狭窄，支架内狭窄率仅为6.6%，低于其他研究。这可能是因为与开环自膨式支架相比较，Enterprise闭环自膨式支架具有顺应性好、容易到达迂曲的病变部位、可回收再次定位、贴壁更好，从而更好的减少残余狭窄，远期狭窄率低更低。但因其支撑力较小，在一小部分患者，特别是血管较细、成角较小的病变并不适用，治疗前应充分评估其风险性。本研究样本量少，缺乏随机对照研究， Enterprise支架治疗大脑中动脉的中远期疗效有待进一步的随访评估。

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Enterprisestentforsymptomaticatheroscloreficstenosisinmiddlecerebralarteries

LIMei,ZHUYe-ning,LIAOYu-hui,etal.

Departmentofneurology,people'shospitalofHuizhou,Guangdong516001,China

ObjectiveTo assess the safety and efficacy of the treatment for symptomatic athemselerotie middle cerebral artery stenosis with Enterprise stent.Methods16 patients with symptomatic middle cerebral artery stetiose were treated using Enterprise stents,Efficacy of the treatment and restenosis were analyzed.ResultsThe technical success rate was 92.86%(15/16).6 months after stenting， the scores of NIHSS were higher significantly (P<0.05).In-stent restenosis rate was 6.6%,only l in-stent restenosis.ConclusionThe treatment for symptomatic athemselerotie middle cerebral artery stenosis with Enterprise stent is safe, in-stent restenosis rate is lower.

Middle cerebral vessel;Atherosclerosis;Restenosis;stent

惠州市科技计划项目(项目编号：2011y027)

516001 惠州市中心人民医院神经内科