超声内镜对早期胃癌诊治的应用价值

陈海山 龚锦容 杨长青 黄朝忠

超声内镜对早期胃癌诊治的应用价值

陈海山 龚锦容 杨长青 黄朝忠

目的 探讨超声内镜对早期胃癌的诊断及指导治疗的应用价值。方法 2012年03月～2013年09月行普通胃镜检查发现胃黏膜可疑病变42例，可疑病变包括局部黏膜粗糙不平、糜烂、颜色异常、微隆起等，首次病理检查均提示为良性病变。在普通胃镜下观察可疑病灶黏膜，记录病变的大小、范围，然后在超声内镜引导下对可疑部位取活检，所有病变均以病理结果作为诊断标准。结果 42例患者确诊为腺癌3例(7.14%)，高级别内瘤样变4例(9.53%)，低级别内瘤样变11例(26.19%)，慢性炎症及肠化生24例(57.14%)。结论 超声内镜对提高早期胃癌的诊断率有较高的应用价值，并对指导治疗亦有重要价值。

超声内镜；早期胃癌；诊断治疗

我国是胃癌高发区，其病死率比较高，据报道早期胃癌术后的5年生存率可达95%，但进展期胃癌术后5年生存率仅20%～30%[1]。因此，提高胃癌的早期检出率是改善胃癌预后的关键。内镜检查是目前诊断早期胃癌最重要的方法，但常规的胃镜检查对早期胃癌发现率不高，并常导致漏诊。近年来出现了超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)，不但可以从客观上判断肿瘤的浸润深度进而提高了早期胃癌的诊断率，而且为胃癌进行客观TNM分期提供了依据从而指导治疗方案。莆田学院附属医院内镜中心2012年3月～2013年9月对42例胃黏膜可疑病变患者进行超声内镜检查及靶向引导活检，提高了早期胃癌的诊断率及选择治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选自本院2012年3月～2013年9月行普通胃检查发现胃黏膜可疑病变42例，可疑病变包括黏膜粗糙不平、糜烂、颜色异常、微隆起等，首次病理均提示为良性病变。剔除病例：进展期胃癌、黏膜下病变及有胃食管手术史者。其中男性25例，女性17例；年龄34～71岁，平均(48±3.5)岁。

1.2 主要器材 电子胃镜Olympus GIF-H260、GIF_UM2000(探头频率5～20 MHz.日本Olympus公司)。

[4] Tsumura H,Ichikawa T,Hiyama E, et al.An evaluation of laparoscopic cholecystectomy after selective percutaneous transshepatic gallbladder drainage for acute cholecystitis. Gastrointest Endose,2004,59(7):839-844.

[5] 江苏新医学院《中药大辞典》编写组.中药大辞典.上海:上海科学技术出版社,2002:102-106.

[6] 高晓山,李玉珍，朱彦.生大黄对四种消化酶活性的影响及与药性关系探讨.中药学报,1981,6(3)：25.

[7] 黄修海.冰片、芒硝外敷配合综合疗法治疗急重症胰腺炎临床观察.中国实用内科杂志,2001,21(10):631-632.

1.3 方法 术前准备，常规禁食8 h，术前口服局部麻醉胶浆。首先用普通胃镜检查，发现胃黏膜可疑病变后用生理盐水将病变表面附着的黏液、气泡及食物残渣冲洗干净并记录病变部位、范围、黏膜形态等。然后用超声内镜检查：经活检孔注人脱气水浸泡病灶，插人高频超声探头进行检查，观察病灶黏膜层次改变情况，记录病灶部位和浸润深度及局部有无淋巴结转移。最后在超声检查引导下对可疑病变部位进行3～5块活检送病理检查。

1.4 病理结果的判定 根据胃肠上皮性肿瘤Vienna分类，将轻度和中度异型增生归类于低级别上皮内瘤变，将原位癌和重度异型增生归类于高级别上皮内瘤变[2]，高级别上皮内瘤变属于早癌范畴。

2 结果

2.1 42例中检查结果 腺癌3例(7.14%)，高级别内瘤样变4例(9.53%)，低级别内瘤样变11例(26.19%)，慢性炎症及肠化生24例(57.14%)。

2.2 超声内镜判断浸润深度分类结果 黏膜内癌4例(原位癌1例)。黏膜下层癌3例。均未发现局部淋巴结转移。

2.3 早期胃癌治疗方法及术后病理情况 根据超声内镜评估病变为早癌7例选择内镜下治疗(4例)及外科手术治疗(3例)，术前活检及术后病理：未分化型癌(低分化腺癌) 2例，分化型癌(中高分化腺癌)2例，高级别内瘤样变3例。经过术后病理均证实为早期胃癌。所有病灶均完全切除，病灶切除标本基底和边缘均未见病变累及。外科手术后局部淋巴结均未发现转移。

3 讨论

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其预后与早期诊断及治疗密切相关。早期胃癌症状无特异性,且普通胃镜下表现不典型，故容易被误诊或漏诊[3]。目前胃癌的诊断主要依赖于常规胃镜检查及组织活检后病理学检查，但常规胃镜只能观察黏膜表面形态变化，凭经验根据肿瘤表面形态来决定活检部位，故时常会出现内镜下肉眼考虑恶性可能，而活检病理却为阴性。本研究中42例普通胃镜下活检均为良性病变。因此提高早期胃癌检出率成为内镜技术的发展方向。

随着内镜技术的不断发展，近年来出现超声内镜(EUS)，实现了内镜与超声的双重诊断水平。EUS可显示胃壁5层结构(由内至外)：浅表黏膜、深层黏膜、黏膜下层、固有肌层、浆膜层和浆膜下层。早期胃癌的声像图显示为前3层以内结构模糊、中断、增厚或消失，第4层结构完整。在普通胃镜检查可疑病灶而活检为阴性的可能原因：病灶起源于黏膜下，黏膜表层改变不明显，活检位较盲目；病灶溃疡表面瘢痕质地坚硬或由较厚坏死组织覆盖，活检取材困难。对于这部分患者，EUS可作为首选检查，不但可以观察胃壁各层结构进行初步判断，并且在其引导下做针吸活检，可以避开某些病灶上覆盖的瘢痕组织或坏死组织，进行深层活检以取得有效组织，从而提高早癌诊断率。本研究中42例普通胃镜下活检均为良性病变而在EUS引导下活检早癌检出率高达16.67%，亦说明早癌在EUS引导下病理活检阳性率明显高于常规胃镜。这与国内文献报道基本一致[4]。

由于EUS能够将胃壁分为5层结构，清楚地显示胃癌侵犯的深度，显示周围肿大的淋巴结情况及邻近组织关系，故成为早期胃癌诊断及早期胃癌和中、晚期胃癌鉴别诊断最有价值的检查方法[5]。其既可为胃癌TNM分期提供依据，也可为胃癌选择治疗方案提供依据，避免过度治疗或治疗不足极为重要并且是影响预后的关键。Mouri等[6]对235例行内镜下治疗或外科手术的胃癌患者术前行EUS检查发现：EUS下病灶在第1、2层，99%为M 和SM1病变；第3层但深度不超过1 mm，87%为M 和SM1病变；第3层但深度超过1 mm，91%为SM2病变；第4、5层，100%为固有肌层或更深的病变。可见对EUS下病灶在第1、2层及第3层但深度不超过1 mm的可选择内镜下微创治疗，而第3层但深度超过1 mm的及第4、5层的病灶则需选择手术治疗。本研究根据超声内镜判断病变浸润深度，评估病变为早癌7例选择内镜下治疗(4例黏膜内癌)及外科手术治疗(黏膜下层癌3例)，经过术后病理均证实为早期胃癌。

总之， 普通胃镜仍是早期胃癌筛查首选的检查方法，对可疑病变可进一步行EUS检查, 并在其指导下进行靶向组织活检，对提高早期胃癌诊断率有较高的价值，同时EUS可判断肿瘤浸润的深度、有无淋巴结转移以及进行肿瘤分期，从而为确定治疗方案提供依据具有重要的临床价值。EUS操作简单、费用低、痛苦少，提高早期胃癌诊断率又能显著影响预后，故值得临床医师积极推广应用。

[1] 张澍田.重视消化道早期癌的诊治.中华消化内镜杂志,2010,27(9)：449-450.

[2] Rubio CA,Stemme S,Jaramillo E,et al.The Pals endoscopic classification of superficial neoclassic lesions:esophagus,stomach,and colon:Gastrointestinal Endosc,2003,58(6):S3-S43.

[3] 房静远,萧树东.应加强早期胃癌诊断.中华消化杂志,2005,25(10):577-578.

[4] 付明生,潘淑贤,许兰涛.高频超声胃镜对早期胃癌的诊断价值.中华临床医师杂志,2012,6(12):3448-344.

[5] 郭文,张亚厉.胃肠道肿瘤的超声内镜检查与TNM分期.中国实用内科杂志,1997,17(1):53-56.

[6] Mouri R,Yoshidas S,Tanaka S,et al.Usefulness of endoscopic ultrasonography in determing the deth of invasion and indication for endoscopic treatment of early gastric cancer. Journal of clinical gastroenterology,2009,43(4):318-322.

Application value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of early gastric

CHENHai-shan,GONGJin-rong,YANGChang-qing,etal.

DepartmentofDigestiveSystem,AffiliatedHospitalofPutianUniversity,Putian351100,China

Objective To explore the value of endoscopic ultrasonography(EUS) in the diagnosis and treament of early gastric cancer.Methods 42 patients who experienced ordinary gastric endoscopy from Mar, 2012 to Sep, 2013 and found suspicious lesions. Suspicious lesions, including local mucosal rough, erosion, abnormal color, slightly raised, etc. Initial pathological examination suggested benign lesions. All cases were abserved in normal endoscopic mucosal suspicious lesions, Record lesion size, scope, and then in the endoscopic ultrasound-guided biopsy of suspicious sites. All lesions were using pathological findings as diagnostic criteria. Results 42 patients were diagnosed as adenocarcinoma, 3 cases (7.14%) were high-grade intraepithelial degeneration. 4 cases (9.53%) were low-grade intraepithelial degeneration. 11 cases (26.19%)were chronic inflammation and intestinal metaplasia 24 cases (57.14 %). Conclusion Endoscopic ultrasonography was shown to be an efficient diagnostic method for early gastric cancer, and is of great value to treatment.

Endoscopic ultrasonography;Early gastric cancer;Diagnosis and treatment

351100福建省莆田学院附属医院消化内科