乳腺癌保乳手术39例

王国良 徐自祥

乳腺癌(breastcancer)是人类最常见的一种恶性肿瘤，也是女性主要恶性肿瘤之一。调查数据显示，全球每年约有120万妇女患乳腺癌。乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，在北美、两欧等发达国家(尤其在美国)，女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位［1］。乳腺癌的保乳治疗已成为欧美发达国家早期乳腺癌治疗的常规模式，保乳手术与根治性手术的远期疗效相近［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例，年龄31～55岁，平均38.6岁。所有患者均有强烈的保乳要求。Ⅰ期患者26例，Ⅱ期患者13例。

1.2 手术方法 患者取平卧位，患肢外展，多采用双切口方案。当肿瘤位于乳头平面以上时沿自然皮纹行弧形切口，另做一平行于腋褶线的弧形切口行腋窝清扫。距癌肿切缘约2.0～3.0 cm，同时切除标本的上、下、内、外、基底部进行冰冻活检，如发现切缘阳性，保证乳腺外形的前提下扩大切除达到切缘阴性。切除的乳腺组织的基底须达胸大肌表面，如肿物位于乳腺的基底部，须切除部分胸大肌筋膜和(或)部分胸大肌。清除Ⅰ，Ⅱ水平的腋窝淋巴结，如怀疑淋巴结为转移时，应将淋巴结送冰冻检查。

1.3 术后处理 术后给予化疗，化疗结束后给予放射治疗，并结合内分泌治疗。

2 结果

39例患者中死亡2例，其余患者存活。死亡1例中是由与心肌梗死死亡，1例由于交通意外事故导致死亡。其余病例均得到随访，没有复发。

3 讨论

3.1 Fisher［3］提出的“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”的理论，以得到证实。以Fisher为代表的乳腺癌生物学理论取代和改变了以往经典的、局限的Halsted理论。这些新的概念使乳腺癌外科治疗进入了以乳腺生物学特性指导的，局部和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式的时代，缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。“根治性手术”在多数情况下并不能做到“真正意义上的根治”，其原因在于:①术前就可能存在局部微转移灶。②术中肿瘤破溃或淋巴管被切断而致种植转移。③术中挤压致癌细胞向周围播散而出现残留，有报道称，乳腺癌术中创口冲洗液离心后发现癌细胞的比率高达34.6%。

3.2 怎样才能既保留乳房又能使肿瘤得到彻底的根治，延长患者的无瘤生存期，提高其生活质量，已成为临床研究的主要课题。近年来，乳腺癌外科治疗已从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治手术向全身生物学改变为指导理论的防治方向发展，使乳腺癌的局部治疗发生了很大变革，保乳术已成为乳腺癌手术治疗的一种重要方式，也成为现代乳腺癌外科发展的趋势［4］。在西方发达国家，保乳手术已成为早期乳腺癌(Ⅰ、Ⅱ期乳癌)的基本术式。近年来的研究［5，6］表明保乳手术是治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要术式。保乳手术肿瘤的切除范围对局部复发率有直接影响，切除1 cm正常腺体，癌灶可能有59%的残留，而切除3 cm则可降至17%，行象限切除的局部复发率为2.2%，而仅行肿块切除者局部复发率可达7%［7］。目前成熟的观点认为必须切除肿块周围0.5～3 cm正常乳腺组织，并保证切缘在肉眼下和镜下均无癌，其术后复发率比较理想。2003年美国第45届肿瘤放射治疗学年会上，对早期乳腺癌行保乳结合外放射及免疫治疗，通过提高T淋巴细胞抗肿瘤活性，延迟受照射部位肿瘤的生长和降低远处转移，得到了大家的公认。国际著名的乳腺癌协作组NSABP、米兰 NCL、Gustave-Poussy 等［8-11］大量临床研究证实，早期乳腺癌局部病灶切除加放化疗与根治术加放化疗的结果相同。目前保乳手术加放化疗在发达国家已成为主流术式，美国50%，西欧60%，新加坡已接近80%。

3.3 保乳手术中病灶残留是导致肿瘤局部复发的重要原因。保乳手术最大的顾虑是肿瘤的局部复发。严格掌握保乳治疗的适应证和禁忌证、良好的手术操作和放疗技术是保乳治疗成功与否的关键。由中国医学科学院肿瘤医院牵头，全国10家“三甲”医院参加的国家“十五”攻关课题“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”规定:乳腺癌原发肿瘤直径≤3 cm、腋窝淋巴结未触及，且无远处转移。目前欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国放宽，其原因是西方国家妇女乳房偏大，且对保乳迫切要求，故对瘤体直径≤5 cm，也行保乳手术，甚至瘤体直径≥5 cm，术前先行化疗或放疗后，仍行保乳术。保乳手术原则上仅适应于早期癌(0期、Ⅰ期和Ⅱ期中T≤3 cm且临床无腋淋巴结转移者)。对肿瘤较大，患者有强烈保乳愿望者，如经全面检查无远处及区域淋巴结转移，可经术前化疗使肿块缩小，有可能成功施行保乳术。但有报道，化疗后肿瘤缩小行保乳手术的局部复发率较高。

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